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Solicitud de Sevicios.
Formulario de solicitud de visita de grupo.
Nombre del solicitante.
*
Nombre de la persona que coordina la actividad de grupo.
Institución.
*
Especificar si el grupo pertenece a alguna entidad, escuela, colegio, iglesia o grupo formal.
Fecha de visita.
*
DD
/
MM
/
YYYY
Lugar o Procendencia.
*
Escribir aqui, la provincia, municipio o paraje de donde vienen.
Teléfono.
*
###
-
###
-
####
Correo Electrónico.
Nivel escolar del centro.
Pre Escolar
Inicial
Primaria
Secundaria
Superior
Postgrado
Cantidad de personas que asistirán.
Indique la cantidad de personas y tambien dividalas en grupos como se muestra debajo.
Cantidad de personas en total.
*
Anotar la cantidad total del grupo, incluyendo estudiantes, profesores, madres y padres.
Cantidad de femeninas del total.
*
Cantidad de masculinos del total.
*
Cantidad de personas de 0 a 2.
*
Anotar las personas del grupo que tienen de 00 a 02 años.
Cantidad de femeninas de 0 a 2.
*
Cantidad de masculinos de 0 a 2.
*
Cantidad de Personas de 03 a 05.
*
Anotar las personas del grupo que tienen de 03 a 05 años.
Cantidad de femeninas de 03 a 05.
*
Cantidad de masculinos de 03 a 05.
*
Cantidad de personas de 06 a 12.
*
Anotar las personas del grupo que tienen de 06 a 12 años.
Cantidad de femeninas de 06 a 12.
*
Cantidad de masculinos de 06 a 12.
*
Cantidad de personas de 13 a 17.
*
Anotar las personas del grupo que tienen de 13 a 17 años.
Cantidad de femeninas de 13 a 17.
*
Cantidad de masculinos de 13 a 17.
*
Cantidad de personas de 18 en adelante.
*
Anotar las personas del grupo que tienen de 18 años en adelante.
Cantidad de femeninas de 18 en adelante.
*
Cantidad de masculinos de 18 en adelante.
*
.
Cantidad de profesores.
*
Anotar la cantidad profesores en el grupo.
Cantidad de padres y/o madres.
*
Anotar la cantidad de madres y/o padres en el grupo.
Indique los requerimientos en el servicio.
Servicio Solicitado.
*
Proyección de Video
Taller
Charla
Recorrido Guiado
Conversatorio
Conferencia
Visita Areas Sustantivas
Especifique alguna necesidad especial.
Silla de ruedas.
Andadores para adultos.
Sombrillas.
Recorrido en lenguaje de señas.
Rampa para silla de ruedas.
NOTA:
Las solicitudes de recorridos guiados y visitas de areas sustantivas deben de hacerse con 5 días de antelación.
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