EmailMe Form - Form Pendaftaran GEMPITA

Nama Lengkap *
First Last
Umur (th)
Alamat

Street Address City State / Province / Region Postal / Zip Code
Phone/HP *
0819xxxxxxx
Email
Nama Club Sepeda
Pendaftaran (Biaya Akomodasi) *
Menginap - Rp. 300.000
Tidak Menginap - Rp. 200.000
Sudah termasuk; Jersey, Makan, Snack, Doorprize & Penginapan
Jersey Size
S
M
L
XL
Silahkan pilih ukuran Jersey
Upload Copy Transfer Bank
Rekening BCA: 295 161 2032 - an. Ary Subagyo, WhatsApp 0811 126 751
Keterangan, Komentar, dll.
Contact Person;
1. Mbah Kamil - 0811 122 610
2. Holis Taufan - 0813 333 333 92
Image Verification

Please enter the text from the image:
[Refresh Image] [What's This?]