EmailMe Form - Transfer Deposit

Mitra ID *
PERHATIKAN : A 000xxxxxx untuk Agen
S 000xxxxxx untuk Sub Master / Korwil
Nama Outlet *
Nama Pemilik Outlet *
Nama Bank *
Jumlah Transfer *
Isi Angka TANPA titik atau Koma
Tanggal Transfer *
DD / MM / YYYY
Jam saat transfer *
Nama Pemilik Rekening yang melakukan Transfer *
Transfer Melalui *
ATM
TUNAI
SMA Banking
Internet Banking
Pilih Salah satu
Validasi Bank / Nomor urut bila menggunakan ATM *
Lampiran Bukti Transfer
Bila Salah atau tidak menambahkan MID pada jumlah Transfer
Keterangan / Pesan
Image Verification

Please enter the text from the image:
[Refresh Image] [What's This?]