EmailMe Form - PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU 2017/2018

Nama Lengkap *
Tempat Lahir *
Tanggal Lahir *
DD / MM / YYYY
Klik Kalender sebelah kanan
Maksimum Usia 21 tahun per 17 Juli 2017
Alamat *
Email Aktif *
Jika data kurang lengkap, panitia akan mengirimkan kekurangannya melalui emali ini.
Asal Sekolah *
Nomor NISN *
NISN dapat dilihat di www.http://nisn.data.kemdikbud.go.id/page/data
Jenis Kelamin *
Laki-laki
Perempuan
Peminatan yang dituju *
MIA/ IPA
IIS/ IPS
AGAMA
Rata-rata Nilai Raport Semester Lima (kognitif) *
No Telepon yang Dapat dihubungi *
Nomor WA Aktif
Opsional
Upload Raport Semester 5 *
File raport yang lebih dari 1 MB, dikirim ke alazhar.man@gmail.com
Upload KK *
Upload Akta Lahir *
Upload Pas Photo 3 x 4 1 Lembar (background merah) *