<img border="0" src="http://www.baktiasih.com/image/staba.png" alt="Pulpit rock" width="600" height="150" /><p style="font-family:times;color:#008000;"></p>
FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU
Nama *
Prefix
First *
Last *
Suffix
Multiple Choice *
 Perempuan 
 Laki-laki 
Kota Kelahiran *
Tanggal Kelahiran

MM		/
DD		/
YYYY
Alamat
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Telephone *
Handphone *
Email

Section Break

A description of the section goes here.
Asal Sekolah
Jurusan *
 IPA 
 IPS 
 Lain-lain 
Alamat
Kabupaten/Kota
Provinsi

PILIHAN

( Pilih salah satu )
Kelas *
 Reguler 
 Non Reguler 
Program Studi *
 S1 Analisis Kimia 
 D3 Analisis Kimia 
 S1 Analis Klinik 
 D3 Analis Kesehatan 
Instansi / Perusahaan
( Bagi yang sudah bekerja )
Alamat Instansi / Perusahaan
Sumber Informasi *
 Leaflet / Brosur / Spanduk 
 Dosen / Alumni / Mahasiswa / Pihak Lain 
 Media Cetak / Media Televisi / Radio 
 Lain-lain 
Dosen / Alumni / Mahasiswa
Sebutkan
Lain-lain
Sebutkan
Kelengkapan Berkas *
 Fotokopi Ijazah/STTB yang dilegalisir / Surat Keterangan Lulus dari Kepala Sekolah 
 Fotokopi NEM/STK/Danun yang dilegalisir 
 PasFoto 3x4 Sebanyak (4 Lbr) 
Bubuhi tanda pada kotak yang tersedia
Surat lainnya
Upload Pas Foto Pendaftar
Foto 3cm x 4cm
 Saya telah mengisikan formulir ini dengan data yang benar dan menyetujui semua persyaratan pendaftaran yang diberikan oleh Sekolah Tinggi Analis Bakti Asih 

Jl.Padasuka Atas No.233 Bandung 41092, Telp/Fax 022-7203733
Image Verification
captcha
Please enter the text from the image:
[Refresh Image] [What's This?]
Powered byEMF Form Builder
Report Abuse
<p style="font-family:verdana;color:#FF0000;">Website ini adalah website resmi Penerimaan Mahasiswa Baru (PMB) dan segala informasi di dalamnya adalah benar

Silakan merujuk ke situs www.baktiasih.com untuk mendapatkan berita yang benar atau menghubungi Panitia Pelaksana Penerimaan Mahasiswa Baru Sekolah Tinggi Analis Bakti Asih (silakan lihat bagian Hubungi Kami).</p>