EmailMe Form - FORMULIR PENDAFTARAN

• Nama Lengkap *

• Tempat Lahir *

• Tanggal Lahir *

DD / MM / YYYY

• Agama *

• Jenis Kelamin *

Laki-laki

Perempuan

• Status Pernikahan

Menikah

Belum Menikah

• Pendidikan Terakhir / Tahun *

• Alamat Lengkap Asal *

Street Address Address Line 2 City State / Province / Region Postal / Zip Code Country / Region

• Alamat yang dapat dihubungi di Makassar *

Street Address Address Line 2 City State / Province / Region Postal / Zip Code Country / Region

• No. Telp / HP *

• Email *

• Informasi STITEK di peroleh dari

• Nama Ayah *

• Nama Ibu *

• Tempat/Tanggal Lahir Ayah *

• Tempat/Tanggal Lahir Ibu *

• Pendidikan Terakhir Ayah *

• Pendidikan Terakhir Ibu *

• Pekerjaan Ayah *

• Pekerjaan Ibu *

• Alamat Orang Tua *

• Nomor Telepon/HP *

• Jumlah Saudara *

• Nama Perguruan Tinggi *

• Alamat *

• Tahun Lulus *

• Fakultas

• Program Studi / Akreditasi *

• Program Studi *

601100101 (Teknologi Hasil Perikanan - THP)

6011004 (Pemanfaatan Sumberdaya Perairan - PSP)

4021301 (Ilmu Kelautan - IK)

60108 (Budidaya Perairan - BDP)

Foto 3 x 4 (warna) *

File *pdf, *png, *jpg, *gif, dan *jpeg ukuran file 3x4 cm filesize maks. 500kb latar merah.