EmailMe Form - Sample Form - Contact Form [[2254154]]

Nama Lengkap

NIK / No. KTP

Jenis Kelamin

laki - laki

Perempuan

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

MM / DD / YYYY

No. HP

Alamat Lengkap

Pekerjaan Orang Tua

Asal Sekolah

Program / Jurusan

IPA

IPS

Lain-lain

Lainnya Sebutkan

Tahun Lulus

Program Studi Yang Dipilih

Administrasi Rumah Sakit

Terapi Wicara

Radiology

Email

Lampirkan Foto 3X4

File Upload

Lampirkan Bukti Transfer Pendaftaran
sebesar Rp. 200.000.- ke rekening
Bank BJB 0313.000000.120 a.n Politeknik Al Islam Bandung
Bank Syariah Mandiri 007.033.887 a.n Politeknik Al Islam bandung
Bank BNI46 : 0021749320 a.n Politeknik AL Islam Bandung

File Upload

Lampirkan KTP / Kartu Pelajar