ISILAH FORMULIR DAFTAR DBS INI DENGAN LENGKAP LALU LAKUKAN PEMBAYARAN KE SALAH SATU NOMOR REKENING DIBAWAH INI :
BANK BCA : 2260535717
BANK MANDIRI : 1400007814313
BANK Niaga : 013-01-00731-16-0
BANK BRI : 0211-01-000813-53-3
ATAS NAMA : HARIS BUDIMAN
KONFIRMASIKAN PEMBAYARAN ANDA KE 081332403332 (SMS ONLY)* SETELAH KONFIRMASI DITERIMA STARTER PACK BESERTA KARTU KEANGGOTAAN AKAN DIKIRIM KE ALAMAT ANDA MELALUI FedEx atau TIKI. Ongkos Kirim dalam Jawa Rp. 25.000,- Luar Jawa Rp. 45.000,-
(Pembelian diatas 7 HU tidak dikenakan Ongkos Kirim)
Nama
*
Alamat Email
Jenis Kelamin
Pria
Wanita
Tempat tanggal lahir
Alamat
Kota
*
Nomor HP
*
Bank
BCA
Mandiri
BNI
Niaga
BRI
Nomor Rekening
Atas Nama
Nama Ibu Kandung
Ahli Waris
Nama Ahli Waris
Pesan
Rencana Pembelian HU
1 HU Rp. 250.000,-
3 HU Rp. 700.000,-
7 HU Rp. 1.600.000,-
15 HU Rp. 3.400.000,-
31 HU Rp. 7.000.000,-
Kartu Identitas
KTP
SIM
KK
Kartu Pelajar
Passport
Nomor Kartu Identitas
*
Image Verification
Please enter the text from the image
:
[
Refresh Image
] [
What's This?
]
Ket : Untuk kolom Pesan isi dengan "Daftar DBS". Konfirmasi SMS ke 081 332 403 332 dengan format :
daftardbs-Nama-Bank-Rek Atas nama-Rp.200(3digit terakhir No HP Anda)
Contoh : daftardbs-haris budiman-bca-haris budiman.Rp.200.332
Powered by
EMF
Forms Online
Report Abuse
EMF Forms Online