Inscripción encuentro deportivo 2011 - FEFARA
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Importante
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En esa pantalla aparece un mensaje que le avisa que su inscripción quedó registrada y que usted debe recibir en las próximas 24 hs un e.mail de confirmación a su casilla de correo.
Si usted no recibe el e-mail o no puede acceder a la pantalla de confirmación es porque su inscripción no se registró por algun inconveniente. En ese caso le solicitamos por favor vuelva a realizar la inscripción nuevamente. Gracias
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| Apellido y Nombre
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| DNI
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| Fecha de Nacimiento
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| Teléfono
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| Email
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| Colegio al que pertenece
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| Para viajar
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Viajo por mi cuenta Viajo con el grupo del colegio (bus) Viajo con el grupo del colegio (aereo + bus)
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Para completar sólo farmacéuticos:
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| Número de Matrícula
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| Talle equipo deportivo:
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S M L XL Los equipos deportivos son solamente para los Farmacéuticos
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| Deporte que practica
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Futbol masculino 8 Futbol masculino 5 Futbol femenino 5 Pelota Paleta (Frontón) Tenis de mesa Voleibol Mixto Basquetbol masculino Natación Atletismo Mountain Bike* Tenis single masculino categoría intermedia Tenis single masculino categoría avanzada Tenis single femenino categoría intermedia Tenis single femenino categoría avanzada Tenis Dobles masculino categoría intermedia ** Tenis Doble masculino categoría avanzada ** Tenis Doble femenino categoría intermedia ** Tenis Doble femenino categoría avanzada ** Tenis Doble Mixto ** Padle Bochas Truco Canasta Ajedrez * Mountain Bike aclarando que dependerá de la cantidad de inscriptos en esta categoría para que se lleve a cabo.
** Tenis doble: inscribir su acompañante
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| Para inscriptos en tenis dobles
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Aquellas personas que se inscriban en tenis dobles tanto femenino como masculino o mixto deben completar aquí el nombre del farmacéutico con el que jugarán
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| Declaración Jurada de APTO DEPORTIVO:
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ACEPTO LOS TÉRMINOS Haciendo clic aqui usted declara que es apto para realizar deportes y "Por la presente, asumo total responsabilidad, por lo que me pudiere ocurrir en mi participación en el VI ENCUENTRO DEPORTIVO Y RECREATIVO FEDERAL en la ciudad de San Martín de los Andes - Neuquén los días 21 al 25 de mayo de 2011, renunciando a efectuar reclamo o demanda alguna a la Federación Farmacéutica y Colegios que la conforman.
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| Importante
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Alérgico Celíaco Diabético otros
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| En caso de seleccionar otros por favor indique aqui
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| FORMAS DE PAGO:
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Contado 5 Cuotas
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| Pago
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Me comprometo a abonar en Tesorería del Colegio en 5 (cuotas) pagos mensuales el importe correspondiente a esta/s reserva/s. Autorizo al Colegio de Farmacéuticos de la Provincia de Santa Fe 1ra Circunscripción, a debitar de la liquidación de las obras sociales de la farmacia el importe correspondiente a esta/s reserva/s en 5(cuotas) pagos mensuales. Marcar con una cruz lo que corresponda
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| A debitar de la liquidación de las obras sociales de la farmacia Nº:
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Ingresar el número de farmacia del cual se deberá debitar el pago de las cuotas mensuales.
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| Importe total a debitar: $
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Poner en números el importe total a debitar
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| Son Pesos
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Poner en letras el mismo importe escrito arriba del total a debitar
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NOTA PARA LOS NO FARMACÉUTICOS
Los no farmacéuticos. podrán participar en: fútbol masculino 8, fútbol masculino 5, fútbol femenimo 5, pelota paleta (frontón), voleibol mixto, basquetbol masculino, bochas, truco, canasta.
Se deberán adecuar a los reglamentos correspondientes, que limita la cantidad de dichos jugadores en cancha. Comunicarse con su delegado deportivo.
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ACOMPAÑANTES
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| Nombre y Apellido:
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acompañante 1
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| Vínculo con el farmacéutico
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| DNI
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| Fecha de Nacimiento
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| Nombre y Apellido:
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acompañante 2
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| Vínculo con el farmacéutico
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| DNI
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| Fecha de Nacimiento
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| Nombre y Apellido:
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acompañante 3
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| Vínculo con el farmacéutico
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| DNI
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| Fecha de Nacimiento
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| Nombre y Apellido:
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acompañante 4
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| Vínculo con el farmacéutico
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| DNI
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| Fecha de Nacimiento
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| Nombre y Apellido:
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acompañante 5
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| Vínculo con el farmacéutico
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| DNI
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| Fecha de Nacimiento
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