DUMAS TIPIKOR
KOMANDO BARISAN RAKYAT PEGIAT ANTI KORUPSI

  • Sekretariat :
    Ngangkatan 02/02, Kecamatan rejoso Kabupaten Nganjuk – JAWA TIMUR

    CP: 085234741461, Website http://kobarpetisi.blogspot.com, Facebook: Kobarkan.petisi, Twitter: @LSM_KobarPetisi, Instagram: @lsm_kobar_petisi

  • ===================== IDENTITAS PENGADU ==================
  • Nama Lengkap :
    Tempat Tgl/Lahir :
    Jenis Kelamin
    Alamat Lengkap :
    Kecamatan :
    Kabupaten :
    Nomor Telp / HP :
    Email / Facebook/ Twitter :
    Pekerjaan Utama :
    (meliputi: Nama Dsn/Dukuh, RT-RW, No., Desa/Kel) / (Jalan, No., Gang/Blok/Kav, Desa/Kel)*

  • ===================== INTI PENGADUAN ================

  • / /
    Pilih dan Isi tanggal disamping, saat anda mengadu saat ini.
  • Nama K / L / D / I : Kementerian/ Lembaga/ Badan/ Instansi ) *
  • APBN Tahun dan Jumlah
    APBD PropinsiTahun dan Jumlah
    APBN Kab/Kota Tahun dan Jumlah
    Dari Sumber Dana Lain.?
    Isi Sumber Dana Kegiatan Proyek tersebut. (contoh: APBD KAB tahun 2016, Rp. 1,2 Milyar.
  • (Rupiah)
    (Dolar Amerika)
    (Dolar Singapura)
    Nominal Lain )*
    Isi Taksiran kerugian Negara (menurut perkiraan anda)
  • 1. Nama dan Jabatan Pelaku Utama
    2. Nama dan Jabatan Pelaku Pembantu
    3. Nama dan Jabatan Pelaku Lain ke-1
    4. Nama dan Jabatan Pelaku Lain ke-2
    5. Nama dan Jabatan Pelaku Lain ke-3
    (Cantumkan Nama + Jabatan masing - masing pelaku)*
  • 1. Peran Pelaku Utama
    2. Peran Pelaku Pembantu
    3. Peran Pelaku Lain ke-1
    4. Peran Pelaku Lain ke-2
    5. Peran Pelaku Lain ke-3
    Sesuaikan dengan Urutan Kolom diatas.)*
  • Pekerajaan/ Pengadaan Barang Dan Jasa
    Program Massal (Jika kegiatan Program Massal, Contoh: Program Bantuan, Prona,)
    (Contoh meliputi : Tempat /Lokasi Proyek, Fisik Gedung/Proses Lelang, Pengadaan, dan lain-lain )*

  • ============== IDENTITAS REKANAN / PIHAK KE-3 =============

  • Nama Rekanan :
    Jabatan Rekanan :
    Alamat Lengkap :
    Nama Konsultan Proyek :
    Alamat Lengkap Konsultan:
  • 1.
    2.
    3.
    4.
    5.
    6.
    7.
    Memuat sekurang-kurangnya: Tanggal dan jam, Tempat kejadian dan sebagainya.)*

  • ========= BUKTI - BUKTI ( Bukti Permulaan yang anda miliki) =========

  • Sebagai narasumber disarankan kirim copy identitas (file bisa berdormat: jpg, gif, jpeg, png, bitmap, doc, rar, pdf). Maksimal 1 MB. (Kerahasiaan Anda kami jamin)
  • File bisa berdormat: jpg, gif, jpeg, png, bitmap, doc, xls, mp3, rar, pdf). (Maksimal 3 MB)
Powered byEMF HTML Contact Form
Report Abuse