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Encuesta de Bienestar y Estilo de Vida
Es información confidencial, y nos ayudará a diseñar tu mejor plan !!
Nombre(s) / Apellido(s)
*
Nombre
Apellido
Estado Civil
Soltero
Casado
Hij@s ?
Seleccione
Si
No
Nombre de la Persona que
te invitó a llenar esta encuesta
Correo Electrónico
Edad
Altura
Teléfono / Celular
*
Peso Actual / Peso Deseado
En caso que esté en su peso ideal solo agregar el peso actual.
Hora Aproximada que se levanta
Que le gustaría ?
Bajar de Peso
Mantener su Peso Actual
Aumentar de Masa Muscular
Elige todas las Opciones que apliquen
Te dá mucha hambre
Comes mucha grasa
Alimentos dulces
Comes entre comidas
Desayunas
Ansiedad
Cenas
Comes aprisa
Falta de Energía
Celulitis
Colesterol
Triglicéridos
Presión Alta
Presión Baja
Mala Circulación
Problemas del Corazón
Estreñimiento
Gastritis
Colitis
Mala Digestión
Ulcera
Várices
Alergias
Embarazada
Diabetes
Hipoglucemia
Problemas Menstruales
Menopausia
Migraña
Depresión
Insomnio
Anemia
Nerviosismo
Piel Colgada
Hábitos de Alimentación
Que Acostumbra ?
Carnes
Vegetales
Harinas
Frutas
Té
Café
Agua
Leche
Refrescos
Alcohol
Ritmo de Vida
Acelerado
Muy Tenso
Poco Activo
Fuma
Deportista
Si hace deporte, Cuales practica ?
Ha probado los productos de Herbalife ?
Si
No
Si los has tomado, hace cuanto tiempo ?
Seleccione una Opción
0 a 3 Meses
3 a 6 Meses
6 a 12 Meses
12 Meses o mas
Ha sido Distribuidor / Miembro de Herbalife ?
Si
No
Si se inscribió a Herbalife, hace cuanto tiempo ?
Seleccione una Opción
0 a 12 Meses
1 a 2 Años
2 a 3 Años
4 o Más
Información Adicional que desee Agregar o Algunos testimonios de resultados positivos con el uso de los productos.
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