EmailMe Form - FORMULIR PENDAFTARAN

Tanggal Pendaftaran *

DD / MM / YYYY

Program *

Eksekutif 2 bulan (Lulus SMP/Sederajat

Eksekutif 6 bulan (Lulus SMP/Sederajat

Beasiswa (Lulus SMA/MA/Sederajat)

Non Beasiswa (1 Tahun) (Lulus SMP/Sederajat

RTA (Ikhwan/Akhwat) (Usia 5 Tahun - 15 Tahun)

Program Non Asrama

Program Muraja'ah

Program Liburan (Semua umur)

Program Intensive 6 Bulan

Nama Lengkap *

First Last

Nama Panggilan *

Tempat Tanggal Lahir *

Jenis Kelamin *

Anak ke *

Alamat *

Pendidikan terakhir *

Telp/HP *

Alamat Email *

Alamat Akun Sosial Media *

Penyakit berat yang pernah diderita *

Cita-Cita *

1. Nama Ayah *

Pekerjaan *

Pendidikan Terakhir *

Alamat *

Telp/HP *

2. Nama Ibu *

Pekerjaan *

Pendidikan Terakhir *

Alamat *

Telp/HP *

Apabila anda diterima *

Jika saya diterima menjadi santri, saya bersedia dan berkomitmen mentaati seluruh peraturan dan tata tertib yang berlaku. *

Bersedia

Rekaman suara anda surah Al-Mu'minun ayat 1 sampai 5 *

File Upload *