EmailMe Form - eBorang Maklumat untuk cadangan pelan Takaful

Nama Penuh *
Tarikh Lahir *
DD / MM / YYYY
Jantina *
No. Telefon *
Email *
Merokok?
Pekerjaan *
Cadangan Pelan untuk? *
Jika pilihan bukan untuk diri sendiri, sila jawab 3 soalan di bawah.
1. Nama Isteri/Suami/Anak
2. Tarikh Lahir Isteri/Suami/Anak
DD / MM / YYYY
3. Pekerjaan Isteri/Suami/Anak
Sila pangkah mengikut turutan kepentingan anda. 1 - Paling penting, 2 - Penting, 3 - Kurang penting

1- Paling penting 2. Penting 3. Kurang penting

Nilai Pampasan

Nilai kad perubatan

Nilai simpanan
Adakah anda mempunyai bajet untuk polisi Takaful ini?
Ya
Tidak
Bajet untuk bayaran bulanan
Bajet untuk bayaran setahun
Nota :
Dengan ini saya bersetuju untuk dihubungi bagi tujuan temujanji. *
Ya, saya setuju
Image Verification

Please enter the text from the image:
[Refresh Image] [What's This?]