Form Pendaftaran Member Baru - ORIFLAME
Nama *
Nama Lengkap
Nomer KTP/ SIM/ Paspor *
Mohon Tanda Pengenal Diri di lampirkan sebagai bukti. Bisa KTP/ SIM/ Pastpor
kirim ke frida.setiawan@gmail.com, harap tulisannya bisa dibaca
Email *
Alamat Rumah *
Berisi Jalan, nomor rumah, RT/RW, desa/ kelurahan, Kota/Kabupaten, Provinsi dan Kodepos
Alamat Kantor
Alamat kantor bila ada
Nomer Telepon/ HP *

Data Rekening Bank

Bila ada
Nama Nasabah/ Pemilik
Nomer Rekening
Nama Bank
Cabang
Kota

Pembayaran

Untuk info Pembayaran Silahkan inbox ke:
frida.setiawan@gmail.com beri judul "tanya transfer"
Atau SMS saya di nomer 083834440604 dan 0341-7615137

Karena pendaftaran akan diproses setelah uang ditansfer
salam sukses -frida setiawan-

Perhatian

Untuk KTP dan bukti transfer bisa di scan atau di foto yang jelas dan tidak buram, kemudian dikirim ke email frida.setiawan@gmail.com.

Mohon di cek kembali dengan benar sebelum mandaftarkan diri.

Terima kasih dan salam sukses

-frida setiawan-
Image Verification
captcha
Please enter the text from the image:
[Refresh Image] [What's This?]
Powered byEMF Free Form Builder
Report Abuse