APLIKASI PERMOHONAN KEDISTRIBUTORAN OXY
NAMA PEMOHON *
TANGGAL LAHIR (TGL-BLN-THN) *

DD		/
MM		/
YYYY
ALAMAT SESUAI KTP *
Street Address *
Address Line 2
City *
State / Province / Region *
Postal / Zip Code *
Country *
ALAMAT SURAT-MENYURAT *
Street Address *
Address Line 2
City *
State / Province / Region *
Postal / Zip Code *
Country *
TELEPON RUMAH (Kode Area + Nomor)
TELEPON KANTOR
HANDPHONE *
Email
STATUS PERNIKAHAN
NO NPWP
NAMA SUAMI/ISTRI
JUMLAH ANAK
NAMA AHLI WARIS
REKENING BANK *
 BCA 
 CIMB NIAGA 
 DANAMON 
 MANDIRI 
 BRI 
 BNI 
 PANIN 
Apabila rekening yang digunakan bukan atas nama pemohon sendiri maka wajib ditandatangani diatas materai 6.000 oleh pemohon.
NO REKENING *
ATAS NAMA REKENING *

PERSYARATAN ADMINISTRASI:

1. WNI berumur 18 tahun keatas,
2. Membeli Stater Kit Rp 125.000 + Ongkos Kirim ditranfer ke Bank Mandiri norek 1220005579274 atau Bank Mega norek 011270020006118 a/n Mohamad Salim Pitriono,
3. Scan KTP & Slip bukti tranfer pembelian Starter kit ke mrsalimoxy@gmail.com
Image Verification
captcha
Please enter the text from the image:
[Refresh Image] [What's This?]
Powered byEMF Online HTML Form
Report Abuse