فرم درخواست مشاوره
نام *
کدام شهر زندگی میکنید؟ *
جنسیت *
 مرد 
 زن 
تحصیلات شما؟ *
 دیپلم و پایین تر 
 فوق دیپلم 
 لیسانس 
 فوق لیسانس 
 دکترا 
وضعیت تاهل: *
 مجرد 
 نامزد 
 متاهل 
 مطلقه 
 بیوه 
وضعیت سکونت: *
 با خانواده 
 با دوستان 
 در خوابگاه 
 با همسر 
 تنها 
 سایر موارد 
شغل شما؟ *
 در حال تحصیل 
 در حال کار 
 در حال تحصیل و کار 
 بدون کار 
 خانه دار 
 بقیه موارد 
چند سال دارید؟ *
تعداد خواهر و برادر؟ *
آیا فکر میکنید افسرده هستید؟ *
 بله خیلی زیاد 
 بله تا حدودی 
 خیر 
آیا دوست صمیمی دارید؟ *
 بله 
  فقط چند دوست معمولی 
 خیر 
نظر شما راجع به دوستی سالم با جنس مخالف چیست؟ *
 خوبه و دوستی/دوستانی از جنس مخالف دارم 
 خوبه و دوست دارم دوستی از جنس مخالف داشته باشم 
 نمیدونم ولی دوست ندارم دوست جنس مخالف داشته باشم 
 صحیح نیست و اصلا دنبالش نیستم 
آیا در حال مصرف داروی خاصی برای بیماریهای مرتبط با جسم هستید؟ *
 خیر 
 بله برای یه مریضی معمولی چند روزه 
 بله برای یه مریضی مدت دار که خیلی وقته با منه 
آیا در حال مصرف داروی خاصی برای بیماریهای مرتبط با روان هستید؟ *
 خیر 
 بله 
آیا ورزش میکنید؟ *
 بله حرفه ای 
 بله نیمه حرفه ای 
 بله بعضی وقتا 
 خیر 
چه کلاسهایی میروید؟ *
 کلاس ورزشی 
 کلاس هنری 
 کلاس زبان 
 کلاس نمیروم 
چند وقت است دهکده موفقیت را میشناسید و مطالب آن را مطالعه میکنید؟ *
 کمتر از یک هفته 
 بین یک هفته تا یک ماه 
 بین یک ماه تا 6 ماه 
 بین 6 ماه تا یک سال 
 بین یکسال تا 3 سال 
 بیشتر از 3 سال 
متوسط چند ساعت در ماه از اینتزنت استفاده میکنید؟ *
 کمتر از 10 ساعت در ماه 
 بین 10 تا 30 ساعت در ماه 
 بین 30 تا 60 ساعت در ماه 
 بین 60 تا 90 ساعت در ماه 
 بین 90 تا 120 ساعت در ماه 
 بین 120 تا 150 ساعت در ماه 
 بیشتر از 150 ساعت در ماه 
ایمیل معتبر خود را با دقت وارد نمایید
جواب مشاوره به ایمیل شما ارسال میگردد
دقت نمایید ایمیل
www
ندارد ! *
لطفا ایمیل معتبر خود را با دقت وارد نمایید
آدرس سایت یا وبلاگ شما
آیا علاوه بر ایمیل مایل به مشاوره تلفنی نیز هستید؟
 بله 
 خیر 
در این قسمت مشکل و تقاضای خود را به طور کامل بنویسید و توضیح دهید
لطفا از کلی گویی بپرهیزید هر چقدر مسئله خود را شفاف تر و دقیق تر بیان نمایید مشاوره بهتری میتوان ارائه داد
و حتما دلیل و زمان اتفاق مشکل را نیز بیان نمایید *

Powered byEMF Forms Builder
Report Abuse