EmailMe Form - FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

A. DATA SISWA :
Data ini wajib diisi oleh calon siswa/I
1. Nama Lengkap *
*Wajib diisi sesuai dengan IJAZAH SD/MI
2. NISN *
*Wajib diisi
3. Nomor Telpon
Contoh : 087785069999
4. Jenis Kelamin *
Laki-laki
Perempuan
*Wajib Pilih
5. Tempat/Tanggal lahir *
MM / DD / YYYY
*Wajib diisi sesuai dengan AKTE KELAHIRAN
6. Agama *
*Wajib diisi Contoh : Islam
7. Anak Ke *
*Wajib diisi Contoh : ke 3 dari 6 bersaudara
8. Alamat Calon Siswa/I *

Street Address City State / Province / Region Postal / Zip Code Country / Region

*Wajib diisi
B. DATA ORANG TUA/WALI :
1. Nama Orang tua/wali
a. Bapak *
*Wajib diisi
b. Ibu *
*Wajib diisi
2. Pekerjaan Orang Tua/Wali
3. Pendidikan Orang Tua/Wali
4. Alamat Orang Tua/Wali

Street Address City State / Province / Region Postal / Zip Code Country / Region
C. SEKOLAH / MADRASAH ASAL :
1. Nama Sekolah/Madrasah *
*Wajib diisi
2. Alamat *
*Wajib diisi
3. Tanggal Ijazah
4. Nomor Ijazah
KOMFIRMASIKAN PENDAFTARAN ANDA PADA KAMI :
*Cara komfirmasi : Kirim SMS dengan Format *NAMA*NISN*Tanggal,Bulan & Tahun Pendataran# kirim ke 087750826999 atau 085331821899 *Contoh : *Nawalul Askia*099766999*12052013#