EmailMe Form - FORMULIR PSB 2018/2019

Nama Lengkap Calon Siswa *

pertama terakhir

Tanggal, Bulan, Tahun Lahir *

DD / MM / YYYY

Jenis Kelamin *

Laki-Laki

Perempuan

Nomor Induk Siswa Nasional (NISN)

Bahasa Asli *

Suku Bangsa *

Kewarganegaraan *

Nomor WA

Agama *

Email Calon Siswa

Alamat Calon Siswa *

Street Address kota Negara Bagian / Provinsi / Wilayah Pos / Kode Pos negara

Nomor Hp Calon Siswa *

Nama Lengkap Ayah *

pertama terakhir

Nomor NIK *

Nomor KK *

Pekerjaan Ayah *

Penghasilan Ayah/Bulan *

Nama Lengkap ibu *

pertama terakhir

Nomor KK *

Nomor NIK Ibu *

Pekerjaan Ibu *

Penghsilan Ibu/Bulan

Alamat Ayah / Ibu *

Street Address kota Negara Bagian / Provinsi / Wilayah Pos / Kode Pos negara

HP Ayah / Ibu

Aplikasi ini untuk pendaftaran sebagai:

Murid Baru

Murid Pindahan

Murid Mengulang

Lain-Lain

Kompetensi/Jurusan Apa Yang dipilih

Tolong tunjukkan Posisi rumah Anda:

Dekat Sekolah

Jauh dari Sekolah

Apakah Anda saat ini atau pernahkah Anda didakwa atau dikenai tindakan indisipliner atau jenis kesalahan lainnya di institusi pendidikan manapun?

Ya

Tidak

Jika ya, tolong jelaskan.

Pernahkah Anda dituduh melakukan pelanggaran hukum yang mengakibatkan, atau jika masih tertunda dapat mengakibatkan, masa percobaan, pengabdian masyarakat, hukuman penjara.

Ya

Tidak

Jika ya, tolong jelaskan.

Informasi Sekolah Sebelumnya

Nama Sekolah SMP/Mts/PKBM *

Alamat Sekolah SMP/MTs/PKBM *

Nomor Ijazah SMP/Mts/PKBM *

Tanggal, Bulan, Tahun Ijazah SMP/MTs/PKBM *

DD / MM / YYYY

No. Surat Kelulusan Hasil Ujian Nasional SMP/MTs/PKBM *

Tanggal, Bulan, Tahun Ijazah SMP/MTs/PKBM *

DD / MM / YYYY