AULA DE SALUT: LA PSORIASIS<br>
Barcelona, 10 de diciembre de 2008<br>
CONFIRMACIÓN DE ASISTENCIA<br><form method="post" action="http://www.emailmeform.com/fid.php?formid=180116" enctype="multipart/form-data" accept-charset="UTF-8">
<table cellpadding="2" cellspacing="0" border="0" bgcolor="#FFFFFF">
<tr>
<td>
<font face="Verdana" size="3" color="#000000"></font>
 <div style="" id="mainmsg"> </div>

</td>
</tr>
</table>

<br>

<table cellpadding="2" cellspacing="0" border="0" bgcolor="#FFFFFF">

<tr valign="top">
 <td nowrap><font face="Verdana" size="3" color="#000000">NOMBRE</font></td>
 <td><input type="text" name="FieldData0" size="30"> </td>
</tr>

<tr valign="top">
 <td nowrap><font face="Verdana" size="3" color="#000000">APELLIDOS</font></td>
 <td><input type="text" name="FieldData1" size="30"> </td>
</tr>

<tr valign="top">
 <td nowrap><font face="Verdana" size="3" color="#000000">TELEFONO</font></td>
 <td><input type="text" name="FieldData2" size="30"> </td>
</tr>

<tr valign="top">
 <td nowrap><font face="Verdana" size="3" color="#000000">E-MAIL</font></td>
 <td><input type="text" name="FieldData3" size="30"> </td>
</tr>

<tr valign="top">
 <td nowrap><font face="Verdana" size="3" color="#000000">SOCIO DE ACCION PSORIASIS</font></td>
 <td><input type=radio name="FieldData4" value="SI" id="radio40"><font face="Verdana" size="3" color="#000000"><label for="radio40">SI</label></font><br><input type=radio name="FieldData4" value="NO" id="radio41"><font face="Verdana" size="3" color="#000000"><label for="radio41">NO</label></font><br> </td>
</tr>

<tr valign="top">
 <td nowrap><font face="Verdana" size="3" color="#000000">PROCEDENCIA</font></td>
 <td><input type=radio name="FieldData5" value="AFECTADO O FAMILIAR" id="radio50"><font face="Verdana" size="3" color="#000000"><label for="radio50">AFECTADO O FAMILIAR</label></font><br><input type=radio name="FieldData5" value="PERSONAL SANITARIO" id="radio51"><font face="Verdana" size="3" color="#000000"><label for="radio51">PERSONAL SANITARIO</label></font><br><input type=radio name="FieldData5" value="OTRO" id="radio52"><font face="Verdana" size="3" color="#000000"><label for="radio52">OTRO</label></font><br> </td>
</tr>

<tr valign="top">
 <td nowrap><font face="Verdana" size="3" color="#000000">ACOMPAÑANTES<BR> (NOMBRE Y APELLIDOS)</font></td>
 <td><textarea name="FieldData6" cols="60" rows="10"></textarea><br> </td>
</tr>

<tr>
 <td colspan="2">
</td>
</tr>
<tr>
 <td>
 </td>
 <td align="right">
<input type="text" name="hida2" value="" maxlength="100" size="3" style="display : none;">
<input type="submit" class="btn" value="ENVIAR" name="Submit">&nbsp; &nbsp; <input type="reset" class="btn" value="  BORRAR  " name="Clear"></td>
</tr>
<tr>
<td colspan=2 align="center">
<br>
</td>
</tr>
</table>

</form>Nota: Según lo establecido en el artículo 30 y 5.5 segundo párrafo<br>
de la Ley Orgánica 15/1999, del 13 de diciembre, de protección<br>
de Datos de Carácter Personal, le informamos que sus datos serán incluidos<br>
en nuestra base de datos. Usted puede ejercitar los derechos
de acceso,<br> rectificación y cancelación, mediante el e-mail psoriasi@pangea.org