ISILAH FORMULIR DAFTAR DBS DENGAN LENGKAP LALU LAKUKAN PEMBAYARAN KE SALAH SATU NOMOR REKENING DIBAWAH INI : BANK BCA : 2260535717 BANK Niaga : 013-01-00731-16-0 BANK BRI : 0211-01-000813-53-3 ATAS NAMA : HARIS BUDIMAN KONFIRMASIKAN PEMBAYARAN ANDA KE 081332403332 (SMS ONLY)* SETELAH KONFIRMASI DITERIMA STARTER PACK BESERTA KARTU KEANGGOTAAN AKAN DIKIRIM KE ALAMAT ANDA MELALUI FedEx atau TIKI
Nama
Alamat Email
Jenis Kelamin
Pria
Wanita
Tempat tanggal lahir
Alamat
Kota
Nomor HP
Bank
BCA
Mandiri
BNI
Niaga
BRI
Nomor Rekening
Atas Nama
Nama Ibu Kandung
Ahli Waris
Nama Ahli Waris
Pesan
Rencana Pembelian HU
1 HU Rp. 200.000,-
3 HU Rp. 500.000,-
7 HU Rp. 1.100.000,-
Image Verification
Please enter the text from the image
:
[
Refresh Image
] [
What's This?
]
Ket : Untuk kolom Pesan isi dengan "Daftar DBS". Konfirmasi SMS ke 081 332 403 332 dengan format : daftardbs-Nama-Bank-Rek Atas nama-Rp.200(3digit terakhir No HP Anda) Contoh : daftardbs-haris budiman-bca-haris budiman.Rp.200.332