EmailMe Form - FORMULIR PEMESANAN WEBSITE

FORMULIR PEMESANAN WEBSITE
Silahkan isi Formulir ini terlebih dahulu dibawah ini dengan lengkap dan setelah itu lakukan transfer order pemesanan website anda Via MANDIRI 1240005110318 A/N.Ferdinand Leonardo Atau BCA 0921341660 A/N.Ferdinand Leonardo. Apabila sudah melakukan transfer maka segera konfirmasikan pada kami, maka website yang dipesan segera kami kerjakan.

Silahkan Isi Form dibawah ini untuk data di server :

Nama Lengkap Anda *

Tgl, Bln, Thn Lahir *

Nomer Ponsel *

Lokasi Kota :

Nama Website yg dipesan : *

Kode Pilihan Desain (boleh di isi atau dikosongkan)

Email Anda ( jika ada )

Pilihan Paket Pemesanan : *

Paket REGULER Rp.210rb (Halaman Mudah di isi sendiri)

Paket MEDIUM Rp.550rb (Terima Beres & Mudah di edit isinya)

Paket SPECIAL Rp.900rb (Terima Beres & Mudah di edit isinya)

Paket EXECUTIVE Rp.1,7jt (Terima Beres & Mudah di edit isinya)

Menyetujui! Dengan ini saya telah memberikan keterangan formulir data dengan sebenar-benarnya dan setuju untuk segera dimulainya proses pembuatan website dan nama website (domain) yang sudah dipesan tidak dapat dibatalkan akan tetapi hanya dapat ditukar apabila nama yang dipesan sudah ada yang menggunakan. Dengan ini pula saya menyetujui untuk segera mentransfer sesuai nilai order yang dipesan untuk pembuatan website.

Image Verification
	Please enter the text from the image: [Refresh Image] [What's This?]

EMF HTML Contact Form

Report Abuse

\\\\\\\ " Terima Kasih \\\\\\\ "