EmailMe Form - 2018-07 Bourses professionnels

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Titre / Occupation : *

Organisation / Centre de traitement / Hôpital : *

Départment : *

Addresse postale (travail) : *

Adresse Adresse ligne 2 ville Etat / Province / Région Code postal / pays

Courriel (travail) : *

Adresse postale (personnelle) : *

Adresse Adresse ligne 2 ville Etat / Province / Région Code postal / pays

Autre adresse courriel :

Veuillez vous assurer de nous fournir au moins une adresse couriel valide.

Est-ce un courriel :

Professionnel

Personnel

Téléphone (personnel) : *

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Téléphone (travail) :

### - ### - ####

Cellulaire :

### - ### - ####

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Êtes-vous membre de l'Association Canadienne des Infirmieres et Infirmiers en Neurosciences?

Oui

Non

Êtes-vous un(e) francophone vivant en région?

Oui

Non

Au cours d'une semaine de travail régulière, quel pourcentage de votre temps est alloué à prendre soin de personnes touchées par une tumeur cérébrale? *

0-25%

26-50%

51-75%

76-100%

Ma bourse sera utilisée pour assister à : *

Une conférence

Un atelier

J'aimerais participer à cette conférence/atelier en tant que:

Participant

Conférencier

Autre

Si vous participerez en tant que conférencier / présentateur, veuillez indiquer si vous ferez:

Une présentation orale

Une présentation d'affiches

Animerez un atelier

Autre

Quel est le nom de la conférence/atelier auxquels vous désirez assister?

Quel est le nom de l'organisme en charge de la conférence/atelier auquels vous désirez participer?

Quelle est la date de l'événement?

MM / DD / YYYY

Veuillez indiquer le site web de la conférence/atelier:

Est-ce que l'agenda de l'événement est disponible sur le site?

Non

Oui (Veuillez indiquer le lien de la page web ci-dessous)

Si l'agenda est disponible, veuillez le télécharger ici:

Quels sont les coûts pour assister à l'événement?

Frais d'inscription

Vol / Essence / Train

Hôtel

Autre(s)

Sélectionnez toutes les options qui s'appliquent

Veuillez indiquer la répartition des frais de déplacement : *

Exemple:
Vol = 150$
Taxi = 50$
Frais d'hôtel = 100$
Coût total = 300$

Avez-vous d'autres sources de financement pour assister à cet événement?

Oui

Non

Si oui, veuillez indiquer le montant de ces autres sources de financement:

0 - 499$

500$ - 999$

1000$ - 1999$

Plus de 2000$

Veuillez expliquer comment le fait de participer à cet atelier/conférence vous aidera dans votre rôle actuel et dans l'assistance de personnes atteintes de tumeurs cérébrales: *

Téléchargement de fichier

Veuillez nous faire parvenir un texte (250 à 500 mots) expliquant comment le fait de participer à notre Conférence sur les tumeurs cérébrales vous aidera dans votre rôle actuel et dans votre travail auprès de personnes atteintes de tumeurs cérébrales. (Formats de fichiers acceptés : Word et Powerpoint)

Téléchargement de votre photo

Si vous recevez la bourse, votre photo sera utilisée à des fins de promotion (ex. site web).

Signature électronique *

En entrant votre nom dans ce champs, vous confirmez que les informations soumises sont vraies et exactes.

Date : *

MM / DD / YYYY