• Se casa o divorcia.
• Tuvo un hijo, adopto un niño o coloco a un niño para adopción.
• Tuvo un cambio en los ingresos.
• Obtuvo cobertura de salud a través de un trabajo o un programa como Medicare o Medi-Cal.
• Mudarse.
• Tuvo un cambio en el estado de discapacidad.
• Obtuvo o perdio un dependiente.
• Tuvo un cambio en el estado de declaración de impuestos.
• Tuvo un cambio en la ciudadanía o estado migratorio.
• Ser encarcelados o liberados del encarcelamiento.
• Tuvo un cambio en el estado de Indio Americano o nativo de Alaska o cambiar su Estado Tribal.
• Hizo una corrección a su nombre, fecha de nacimiento o número de seguro social.
• Tuvo cualquier otro cambio que pueda afectar sus ingresos y el tamaño de su hogar.

Nota Especial: Covered California no requiere que los miembros informen un embarazo. Si usted es un miembro existente de Covered California, no es necesario ni se recomienda informar un embarazo a menos que esté interesado en otras opciones de cobertura para mujeres embarazadas, como Medi-Cal o el Programa de acceso de Medi-Cal.

Puede solicitar atención médica gratuita o de bajo costo a través de Medi-Cal o Covered California en cualquier momento del año. Para inscribirse en un plan de salud a través de Covered California, debe tener un evento de vida calificado durante el período de inscripción especial (fuera del Período de inscripción abierta). Si es elegible para Medi-Cal, puede inscribirse durante el año. Por favor, asegúrese de que su aplicación sea verdadera y correcta. Si proporciona información falsa, su cobertura puede ser cancelada. El Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. También puede multarlo por proporcionar información falsa.

• Puede recibir una multa de hasta $ 25,000 si negligentemente o ignora de liberadamente las reglas y proporciona información falsa en su solicitud.
• Puede recibir una multa de hasta $ 250,000 si con conocimiento miente en su solicitud.

Certifico bajo pena de perjurio que he leído y acepto los términos y condiciones anteriores. También acepto eximir al Servicio de Seguros de Peace & Grace de cualquier responsabilidad que resulte de esta solicitud o de mi relación de cliente con Covered California. También entiendo que puedo terminar mi relación con Peace & Grace Insurance Services llamando al 1-800-300-1506.