ASCANET - FORMULARIO DE SOLICITUD DE ALTA
Nombre y Apellidos *
DNI *
Dirección Personal *
Teléfono *
Email *
Ejerce la Especialidad: *
 Si 
 No 
Centro de trabajo *
Departamento *
Dirección Laboral *
Titulación que posee *
 Diplomado en Enfermería de Empresa 
 Experto Universitario 
 Especialidad en Enfermería del Trabajo 
 Técnico Superior en Prevención de Riesgos Laborales 
 Residente en especialidad de Enfermería del Trabajo 
 Otro 
Especificar:
Tiempo trabajado en la Especialidad *
 Menos de 5 años 
 Entre 6 y 10 años 
 Más de 10 años 
Colegiado en *
 Colegio Enfermería Santa Cruz de Tenerife 
 Colegio Enfermería Las Palmas de Gran Canaria 
 No Colegiado 
 Otro 
Especificar
Número Colegiado *
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