EmailMe Form - Aanvraag Provide Zorgeloospakket VVE

Ingangsdatum
Bouwaard woning
Waar dient het pand voor ?
Verdiepingsvloer
Te verzekeren bedragen in pakket
Gezinsamenstelling
Rechtsbijstanddekking
Ongevallendekking
Voorletters
Achternaam
Postcode
Huisnummer
Telefoonnummer *
Email *
Telefoonnummer
Geboortedatum aanvrager
Bank of Gironummer
Slotvraag 1.

Bent u of een ander belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar in aanraking geweest met politie of
justitie?
Slotvraag 2.

Heeft een maatschappij in de afgelopen 8 jaar van u een verzekering afgewezen, opgezegd of bijzondere voorwaarden
gesteld?
Hebt u meer dan 1 schade gemeld?
Slotvraag 3.

Zijn u andere feiten en/of omstandigheden bekend, die bij het beoordelen van het risico door uw verzekeraar van belang
zouden kunnen zijn?
Toelichting slotvragen indien deze met ja zijn beantwoord.