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SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN & CUESTIONARIO
SU APPELLIDO
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First
Last
FECHA DE NACIMIENTO
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NÚMERO DE TELÉFONO
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CORREO ELECTRÓNICO
DIRECCIÓN POSTAL
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Street Address
Address Line 2
City
State / Province / Region
Postal / Zip Code
Antigua and Barbuda
Aruba
Bahamas
Barbados
Belize
Canada
Cayman Islands
Cook Islands
Costa Rica
Cuba
Dominica
Dominican Republic
El Salvador
Grenada
Guatemala
Haiti
Honduras
Jamaica
Mexico
Netherlands Antilles
Nicaragua
Panama
Puerto Rico
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Vincent and the Grenadines
Trinidad and Tobago
United States
Argentina
Bolivia
Brazil
Chile
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Ecuador
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Paraguay
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Armenia
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Azerbaijan
Belarus
Belgium
Bosnia and Herzegovina
Bulgaria
Croatia
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Czech Republic
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Finland
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Greece
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Liechtenstein
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Moldova
Monaco
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Netherlands
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Slovenia
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Switzerland
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Brunei Darussalam
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China
East Timor
Hong Kong
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Indonesia
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Iraq
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Kazakhstan
North Korea
South Korea
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Philippines
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Russia
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Turkmenistan
United Arab Emirates
Uzbekistan
Vietnam
Yemen
Australia
Fiji
Kiribati
Marshall Islands
Micronesia
Nauru
New Zealand
Palau
Papua New Guinea
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Solomon Islands
Tonga
Tuvalu
Vanuatu
Algeria
Angola
Benin
Botswana
Burkina Faso
Burundi
Cameroon
Cape Verde
Central African Republic
Chad
Comoros
Democratic Republic of the Congo
Republic of the Congo
Djibouti
Egypt
Equatorial Guinea
Eritrea
Ethiopia
Gabon
Gambia
Ghana
Gibraltar
Guinea
Guinea-Bissau
Cote d'Ivoire
Kenya
Lesotho
Liberia
Libya
Madagascar
Malawi
Mali
Mauritania
Mauritius
Morocco
Mozambique
Namibia
Niger
Nigeria
Rwanda
Sao Tome and Principe
Senegal
Seychelles
Sierra Leone
Somalia
South Africa
Sudan
Swaziland
United Republic of Tanzania
Togo
Tunisia
Uganda
Zambia
Zimbabwe
Country / Region
RESIDENCIA
RENTADA
PROPIA
ACAMPADA
OTRO
Específicamente para aquellos que viven en Sedona, Village of Oak Creek, Cornville o Page Springs.
Se requiere comprobante de residencia verificable de Sedona, Village of Oak Creek, Cornville o Page Springs, tales como, entre otros, los siguientes:
-Licencia de conducir
-ID de Arizona
-Cuenta de utilidades
-Una libreta de calificaciones de un niño de la escuela local
-Contrato de alquiler o recibo de pago
-Correspondencia, es decir, factura de teléfono, factura de seguro (automóvil o salud)
-Camping recibo
-Caja de correos.
Todas las personas en el hogar deben mostrar prueba de residencia.
* Sin prueba de residencia, solo asistencia limitada estará disponible.
Cargue su archivo de verificación
NÚMERO DE PERSONAS EN EL HOGAR
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MIEMBROS DEL HOGAR: si más de una.
Nombre:
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Fecha de nacimiento
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Relationship
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Fecha de nacimiento
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Fecha de nacimiento
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Fuentes de ingresos - Podemos usar esta información para obtener subvenciones que nos permite hacer mejor nuestro trabajo:
INGRESOS/SALARIALES
PENSIÓN O DE SEGURIDAD SOCIAL
BENEFICIOS DE VETERANO
INVALIDEZ
OTRO
Por favor, compruebe si tiene estos gastos mensuales
RENTA
SERVICIOS PÚBLICOS
¿Para conocerlo mejor, le gustaría decirnos acerca de las circunstancias que lo trajeron aquí?
CUESTIONARIO
Queremos estar seguros de que el alimento dado para su familia es el que realmente desea comer. Nuestro objetivo es ofrecer alimentos que serán disfrutados y nunca desperdiciados. Por favor, ponga una marca junto a los alimentos que su familia prefiere.
ALERGIAS A LOS ALIMENTOS?
YES
NO
Alergias a los alimentos, condiciones médicas especiales (como la diabetes), o las necesidades de alimentos. Si solo se prefiere, por favor decirlo.
TIPO DE ALIMENTOS DE PREFERENCIA: (Marque todo lo que corresponda)
VEGANO
VEGETARIANO
SIN GLUTEN
DIABÉTICO
PREFERRED FOODS: (Check all that apply)
CEREAL CALIENTE
CEREAL FRÍO
SOPA TOMATE
SOPA POLLO CON FIDEOS
SOPA CREMA
SOPA VEGETAL
JUDÍAS VERDES ENLATADOS
CHÍCHAROS ENLATADOS
MAIZ ENLATADOS
VERDURAS MIXTAS ENLATADOS
DURAZNOS ENLATADOS
PERAS ENLATADOS
PIÑA ENLATADOS
FRIJOLES NEGRO
FRIJOLES KIDNEY
FRIJOLES PINTO
FRIJOLES REFRITOS
ARROZ MARRÓN
ARROZ BLANCO
ESPAGUETI
MACARRONES CON QUESO
MANTEQUILLA DE MANÍ
MANÍGELATINA
ATUN
LECHE (cuando está disponible)
YOGURT (cuando está disponible)
LECHE (cuando está disponible)
HUEVOS (cuando está disponible)
MANTEQUILLA (cuando está disponible)
JUGO (cuando está disponible)
COMIDAS CONGELADAS (cuando está disponible)
LISTE CUALQUIER OTRO ALIMENTO QUE PREFERIRÍA:
Firma
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