EmailMe Form - SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN & CUESTIONARIO

SU APPELLIDO *

First Last

FECHA DE NACIMIENTO *

MM / DD / YYYY

NÚMERO DE TELÉFONO *

### - ### - ####

CORREO ELECTRÓNICO

DIRECCIÓN POSTAL *

Street Address Address Line 2 City State / Province / Region Postal / Zip Code Country / Region

RESIDENCIA

RENTADA

PROPIA

ACAMPADA

OTRO

Específicamente para aquellos que viven en Sedona, Village of Oak Creek, Cornville o Page Springs.

Se requiere comprobante de residencia verificable de Sedona, Village of Oak Creek, Cornville o Page Springs, tales como, entre otros, los siguientes:

-Licencia de conducir
-ID de Arizona
-Cuenta de utilidades
-Una libreta de calificaciones de un niño de la escuela local
-Contrato de alquiler o recibo de pago
-Correspondencia, es decir, factura de teléfono, factura de seguro (automóvil o salud)
-Camping recibo
-Caja de correos.

Todas las personas en el hogar deben mostrar prueba de residencia.

* Sin prueba de residencia, solo asistencia limitada estará disponible.

Cargue su archivo de verificación

NÚMERO DE PERSONAS EN EL HOGAR *

MIEMBROS DEL HOGAR: si más de una.

Nombre:

First Last

Fecha de nacimiento

MM / DD / YYYY

Relationship

Nombre:

First Last

Fecha de nacimiento

MM / DD / YYYY

Relationship

Nombre:

First Last

Fecha de nacimiento

MM / DD / YYYY

Relationship

Nombre:

First Last

Fecha de nacimiento

MM / DD / YYYY

Relationship

Nombre:

First Last

Fecha de nacimiento

MM / DD / YYYY

Relationship

Fuentes de ingresos - Podemos usar esta información para obtener subvenciones que nos permite hacer mejor nuestro trabajo:

Por favor, compruebe si tiene estos gastos mensuales

RENTA

SERVICIOS PÚBLICOS

¿Para conocerlo mejor, le gustaría decirnos acerca de las circunstancias que lo trajeron aquí?

CUESTIONARIO
Queremos estar seguros de que el alimento dado para su familia es el que realmente desea comer. Nuestro objetivo es ofrecer alimentos que serán disfrutados y nunca desperdiciados. Por favor, ponga una marca junto a los alimentos que su familia prefiere.

ALERGIAS A LOS ALIMENTOS?

YES

NO

Alergias a los alimentos, condiciones médicas especiales (como la diabetes), o las necesidades de alimentos. Si solo se prefiere, por favor decirlo.

TIPO DE ALIMENTOS DE PREFERENCIA: (Marque todo lo que corresponda)

VEGANO

VEGETARIANO

SIN GLUTEN

DIABÉTICO

PREFERRED FOODS: (Check all that apply)

LISTE CUALQUIER OTRO ALIMENTO QUE PREFERIRÍA:

Firma *

Clear