RENUNCIA DE SERVICIOS NO CUBIERTOS
Esta exención es específicamente para los Servicios de Atención de Urgencia en línea, que es un servicio no cubierto para todos los seguros. Todos los pacientes que decidan someterse a este procedimiento deben saber que no es una necesidad médica y que es completamente voluntario. El cargo por el servicio en línea será de 45 dólares y se pagará antes de que se pueda prestar el servicio. Entiendo que recibiré servicios de atención médica a través de equipos de videoconferencia interactivos. Entiendo que mi privacidad y confidencialidad estarán protegidas. Cuando esté recibiendo servicios a través de Internet, se me notificará quién está en la sala en el sitio remoto. El servicio no es una visita completa al médico y usted recibirá un diagnóstico de acuerdo con el conocimiento del médico debido a las circunstancias. Se recomienda que este servicio sólo se use cuando los síntomas no sean graves. Si el proveedor recomienda que ingrese, no se le cobrarán otros cargos que no sean los 45 dólares, siempre que ingrese dentro de las 12 horas. Si decide venir en otro día, se le cobrará la visita de Atención de Urgencia además del servicio en línea. San Luis Walk-In Clinic, Inc. no es responsable por la mala conexión a Internet o si la llamada se desconecta debido a una mala conexión a Internet.
Reconozco que estoy firmando esta declaración voluntariamente y que no se está firmando bajo coacción. Entiendo que, al firmar este formulario, seré totalmente responsable del total de servicios facturados por el servicio mencionado anteriormente y pagaré a San Luis Urgent Care esta cantidad, no mi seguro. Entiendo que es mi elección que el proveedor proporcione estos servicios en este momento.
DERECHOS DEL PACIENTE
San Luis Walk-In Clinic deberá asegurarse que:
El paciente sea tratado con dignidad, respeto y consideración; El paciente no sea sujeto de: Abuso; Negligencia; Explotación; Extorsión;Manipulación; Abuso sexual
Agresión sexual; Excención por restricción o solución permitido para R9-10-1012 Represalias por presentar una queja ante el Departamento u otra entidad, o Malversación de propiedad privada o personal por un miembro del centro de tratamiento a pacientes, empleado, voluntario o estudiante o por un paciente o representante de un paciente. Excepto en una emergencia, con o sin su consentimiento al tratamiento. Puede rechazar o retirar su consentimiento para tratamiento antes de que éste inicie Excepto en una emergencia, a ser informado de alternativas a un medicamento psicotrópico o procedimientos quirúrgicos y riesgos asociados y posibles complicaciones Es informado de lo siguiente: Las pólizas del centro ambulatorio de tratamiento en direcciones de cuidado de salud Y El proceso de quejas del paciente Consentimiento a fotografías del paciente antes de que sea fotografiado, excepto Que el paciente sea fotografiado cuando sea admitido a un centro de tratamiento para identificación o para propósitos administrativos, y Excepto cuando sea permitido por la ley, proporcionar consentimiento escrito para información de Historial médico, o Historial financier
San Luis Walk In Clinic se asegurará de que un paciente tenga los siguientes derechos:
No ser discriminado basado en su raza, nacionalidad, religión, género, orientación sexual, edad, discapacidad, estado civil o diagnóstico. A recibir tratamiento que apoye y respete la individualidad del paciente, sus decisiones, fortalezas y habilidades. A recibir privacidad en tratamiento y cudado para necesidades personales. A recibir, previa solicitud por escrito, su historial médico de acuerdo con los estatutos estatales ARS 12-2293, 12-2294 y 12-2294.01. A recibir una referencia a otras instituciones de cuidado de salud si el centro de tratamiento ambulatorio no está autorizado o no está disponible para proporcionar servicios de salud o de salud del comportamiento. Servicios necesarios para el paciente. A participar o tener un representante que participe en el desarrollo de su tratamiento o decisiones relacionados con su tratamiento. A participar o rechazar participar en investigaciones o tratamientos experimentales; y A recibir asistencia de un miembro de la familia, un representante del paciente, u otro individuo en el entendimento, proteccion o ejercicio de los derechos del paciente.
CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO
Autorizo y doy mi consentimiento a proveedores de atención médica de MyUC P para examinar mi persona, realizar estudios diagnositcó médico, y dar tratamiento médico que esta en relación con la calidad de ayuda médica.
AUTORIZACIÓN PARA LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN.
San Luis Walk-In Clinic, Inc. puede proporcionar, recibir o divulgar la información a la siguiente persona, organización o entidad verbalmente o por escrito, según se solicite. Se entiende por la presente que este consentimiento de divulgación está sujeto a la revocación por parte del cliente en cualquier momento, excepto en la medida en que se haya tomado una acción con respecto a ese consentimiento. Sin revocación expresa, el consentimiento caducará después de dos meses o cuando el cliente finalice el tratamiento continuo en el sistema RCBH, lo que ocurra más tarde.
