EmailMeForm
Atrium Health Notice of Privacy Practices Acknowledgment:
I have been provided access to Atrium Health’s Notice of Privacy Practices
Client Printed Name
First
Last
Patient/Authorized Representative Signature
Clear
Date/Time
MM
/
DD
/
YYYY
HH
:
MM
AM
PM
AM/PM
Relation if not Patient:
Select one
Please select
Spouse
Parent
Other (Specify below)
Reason Patient Unable/Unwilling to sign:
Se me ha proporcionado acceso al Anuncio de Prácticas de Privacidad de Atrium Health
Firma del paciente/representante autorizado
Clear
Fecha/Hora
MM
/
DD
/
YYYY
HH
:
MM
AM
PM
AM/PM
Relación/parentesco, si no es el paciente:
Select one
Please select
Esposo/Esposa
Padre/madre
Otro (Especificar:_________)
Otro - Especificar:
Razón por la que el paciente No puede/No está dispuesto a firmar:
