EmailMe Form - Sistema de Recolección de Residuos Peligrosos

Para adherirse al Sistema de Recolección de Residuos Peligrosos (medicamentos vencidos) complete el siguiente formulario.
Nombre y apellido Farmacéutico/a *
N° de Matricula: *
Nombre Farmacia: *
Codigo Farmacia: *
Adhiero expresamente al Sistema de recolección de Residuos Peligrosos y me comprometo a cumplir las condiciones antes mencionadas, autorizando al Colegio a debitarme los importes que surjan por tal concepto de las liquidaciones de Obras Sociales.
Correo e-mail: *
Firma *
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