EmailMe Form - Formulaire d'entente des conférenciers

Veuillez sélectionner votre événement parmi cette liste: *

Coordonnées

Salutation

Nom *

Prénom Nom

Votre nom apparaîtra sur votre insigne d'identification.

Titre/Rôle : *

Département : *

Organisation : *

Adresse postale : *

Adresse Adresse ligne 2 ville Etat / Province / Région Code postal / pays

Courriel : *

Téléphone (bureau) : *

### - ### - ####

Téléphone (cellulaire) : *

### - ### - ####

to be used leading up to the event if any emergencies occur

Si vous avez un(e) assistant(e), veuillez inclure ses coordonnées ici :

Nom :

Prénom Nom

Courriel :

Téléphone (bureau) :

### - ### - ####

Contact en cas d'urgence (pour les événements où vous assistez en personne seulement) :

Nom : *

Prénom Nom

This will only be used in case of emergency

Téléphone : *

### - ### - ####

Détails pour la présentation :

Titre de la présentation : *

Description de la présentation (veuillez fournir une courte description) : *

Max 75 words

Objectifs d'apprentissage : *

1
2
3

Biographie du conférencier (150 mots maximum) *

Téléchargement d'une photo du conférencier : *

Cette photo sera utilisée à des fins promotionnelles (affiche de l'événement, site web de la Fondation, etc.).

Des équipements de présentation standards (projecteur, écran, ordinateur portable, microphone et podium) seront fournis. Veuillez apporter votre présentation sur une clé USB et nous la faire parvenir à l'avance par courriel.

Veuillez nous laisser savoir si vous avez besoin d'équipement ou de matériel supplémentaire. *

Votre présentation contiendra-t-elle une vidéo intégrée? *

Oui

Non

Incertain

Vous donnez-nous la permission de partager les diapositives de votre présentation après l'événement? *

Oui

Non

Dépenses de voyage et déplacement

Je voyagerai par :

Avion (un représentant de notre équipe s'occupera des réservations avec l'aide de notre agent de voyage)

Train (un représentant de notre équipe s'occupera des réservations avec l'aide de notre agent de voyage)

Voiture (0.44$/km). La Fondation canadienne des tumeurs cérébrales remboursera vos frais de stationnement ainsi que 0.44$/km pour vos frais de déplacement de votre demeure au lieu de l'événement.

N/D

J'aurai besoin d'une chambre d'hôtel pour la nuit précédant l'événement :

Oui

Non

N/D

Exigences de mobilité

Exigences alimentaires (pour les événements où vous assistez en personne seulement) :

Veuillez indiquer toute allergie sévère :

Allergies

Un honoraire pourrait vous être offert pour votre présentation (veuillez vérifier auprès du membre de notre équipe avec qui vous êtes en contact pour le montant total de cet honoraire).

J'aimerais renoncer à mon honoraire : *

Oui

Non

Signature électronique : *

Date de la signature : *

DD / MM / YYYY