EmailMeForm
FORMULIR PENDAFTARAN ONLINE KELAS KARYAWAN USI
Silahkan isi Form di bawah ini dengan lengkap
DATA PRIBADI
Silahkan isi dengan huruf KAPITAL data pribadi anda di bawah ini
Nama Lengkap
*
Nama Panggilan
*
Tempat Lahir
*
Tanggal Lahir
*
DD
/
MM
/
YYYY
Email
*
Kewarganegaraan
*
Please select
WNI
WNA
Jenis Kelamin
*
Please select
Laki-laki
Perempuan
Agama
*
NIK
*
Status Perkawinan
*
Please select
Sudah Menikah
Belum Menikah
Duda/Janda
Nomor WhatsApp (WA)
*
No HP/Telepon
Alamat Tempat Tinggal
*
PROGRAM STUDI DAN WAKTU KULIAH
Pilih Program Studi, Tempat dan Waktu kuliah
Program yang dipilih
*
Please select
Akuntansi
Manajemen
Administrasi Bisnis
Desain Grafis
Ilmu Komunikasi
Teknik Mesin
Teknik Elektro
Teknik Industri
Sistem Informasi
Teknik Informatika
Psikologi
Ilmu Hukum
Anda Lulusan
*
Please select
SMU/K/PAKET C
D3/AKADEMI SEDERAJAT
Waktu Kuliah yang dipilih
*
Please select
Kelas Sabtu Pagi: Jam 07.00 – 14.30 WIB
Kelas Sabtu Siang: Jam 14.30 – 22.00 WIB
Kelas Malam: Senin – Jumat: Jam 19.00 – 21.30 WIB
Kelas Shift: Jadwal Kuliah Fleksibel
LATAR BELAKANG PENDIDIKAN
Silahkan isi pendidikan terakhir anda
Nama Sekolah
*
Alamat Sekolah
*
NISN (Untuk Lulusan SMU / K) & NIM (Untuk Lulusan D3)
IPK/Nilai Rata-Rata
*
Jurusan
*
Tahun Lulus
*
LATAR BELAKANG PEKERJAAN
Silahkan isi data pekerjaan anda, kosongkan jika belum bekerja
Nama Perusahaan
Alamat
Bagian
Jabatan
DATA ORANG TUA/WALI
Nama Orang Tua/Wali
*
Alamat Orang Tua/Wali
*
TANGGAL PELUNASAN BIAYA AWAL KULIAH
Silahkan tentukan jadwal anda untuk melakukan Pembayaran Biaya Awal Kuliah sebesar Rp. 600.000,-
Akan Membayar Tanggal
*
DD
/
MM
/
YYYY
SUMBER INFORMASI
Silahkan tuliskan dari mana anda mendapatkan informasi tentang Kelas Karyawan Universitas Sains Indonesia untuk pertama kalinya
Sumber Informasi
*
PERIKSA KEMBALI DATA ANDA
Silahkan periksa kembali data yang telah anda isi di atas, jika sudah benar silahkan klik tombol "Submit" di bawah ini
