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ENTREGA DE ALIMENTOS SENIOR ENLAZADO A CASA
Para calificar para los beneficios alimenticios domiciliarios, los solicitantes deben estar en su casa debido a la edad o problemas relacionados con la salud.
SU APPELLIDO
*
First
Last
FECHA DE NACIMIENTO
*
MM
/
DD
/
YYYY
NÚMERO DE TELÉFONO
*
###
-
###
-
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CORREO ELECTRÓNICO
DIRECCIÓN POSTAL
*
Street Address
Address Line 2
City
State / Province / Region
Postal / Zip Code
Antigua and Barbuda
Aruba
Bahamas
Barbados
Belize
Canada
Cayman Islands
Cook Islands
Costa Rica
Cuba
Dominica
Dominican Republic
El Salvador
Grenada
Guatemala
Haiti
Honduras
Jamaica
Mexico
Netherlands Antilles
Nicaragua
Panama
Puerto Rico
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Vincent and the Grenadines
Trinidad and Tobago
United States
Argentina
Bolivia
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Peru
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Belgium
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Brunei Darussalam
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Indonesia
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Iraq
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North Korea
South Korea
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Philippines
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Central African Republic
Chad
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Democratic Republic of the Congo
Republic of the Congo
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Egypt
Equatorial Guinea
Eritrea
Ethiopia
Gabon
Gambia
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Guinea
Guinea-Bissau
Cote d'Ivoire
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Lesotho
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Madagascar
Malawi
Mali
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Mauritius
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Namibia
Niger
Nigeria
Rwanda
Sao Tome and Principe
Senegal
Seychelles
Sierra Leone
Somalia
South Africa
Sudan
Swaziland
United Republic of Tanzania
Togo
Tunisia
Uganda
Zambia
Zimbabwe
Country / Region
TAMAÑO DEL HOGAR
1 PERSONA
2 PERSONAS
CUESTIONARIO
Queremos estar seguros de que el alimento dado para su familia es el que realmente desea comer. Nuestro objetivo es ofrecer alimentos que serán disfrutados y nunca desperdiciados. Por favor, ponga una marca junto a los alimentos que su familia prefiere.
ALERGIAS A LOS ALIMENTOS?
YES
NO
Alergias a los alimentos, condiciones médicas especiales (como la diabetes), o las necesidades de alimentos. Si solo se prefiere, por favor decirlo.
TIPO DE ALIMENTOS DE PREFERENCIA: (Marque todo lo que corresponda)
VEGANO
VEGETARIANO
SIN GLUTEN
DIABÉTICO
PREFERRED FOODS: (Check all that apply)
CEREAL CALIENTE
CEREAL FRÍO
SOPA TOMATE
SOPA POLLO CON FIDEOS
SOPA CREMA
SOPA VEGETAL
SOPA DE ALMEJAS
SOPE DE CARNE
JUDÍAS VERDES ENLATADOS
CHÍCHAROS ENLATADOS
MAIZ ENLATADOS
VERDURAS MIXTAS ENLATADOS
SALSA DE TOMATE
SALSA DE ESPAGUETI
OTRAS VEGETALES
DURAZNOS ENLATADOS
ALBARICOQUES ENLATADOS
PERAS ENLATADOS
CÓCTEL DE FRUTAS
PIÑA ENLATADOS
FRIJOLES NEGRO
FRIJOLES KIDNEY
FRIJOLES MARINO / BLANCO
FRIJOLES SECO PINTO
FRIJOLES ENLATADO PINTO
FRIJOLES GARBANZOS
FRIJOLES GUISANTES DE OJO NEGRO
FRIJOLES PINTO
FRIJOLES REFRITOS
ARROZ MARRÓN
ARROZ BLANCO
ARROZ A RONI
ESPAGUETI
MACARRONES CON QUESO
RAMEN
MANTEQUILLA DE MANÍ CRUJIENTE
MANTEQUILLA DE MANÍ CREMA
MANÍGELATINA
ATUN
POLLO ENLATADO
FRIJOLES CON PUERCO
LECHE DESNATADA (cuando está disponible)
LECHE 1% (cuando está disponible)
LECHE 2% (cuando está disponible)
LECHE ENTERA (cuando está disponible)
YOGURT (cuando está disponible)
LECHE (cuando está disponible)
HUEVOS (cuando está disponible)
MANTEQUILLA (cuando está disponible)
JUGO (cuando está disponible)
CARNES PARA EL LUNCH - ALGUNA
CARNES PARA EL LUNCH - TURQUÍA
CARNES PARA EL LUNCH - CARNE
CARNES PARA EL LUNCH - JAMÓN
CARNES PARA EL LUNCH - BOLONIA
PAN BLANCO
PAN TRIGO INTEGRAL
PAN MULTI-GRANO
OTRO PRODUCTOS HORNEADOS (POSTRES)
FRUTA FRESCA Y VEGETALES: (dependiendo de Ia disponibilidad) ALGUNA
BANANAS
MANZANAS
NARANJAS
ZANAHORIAS
TOMATES
CEBOLLAS
LISTE CUALQUIER OTRO ALIMENTO QUE PREFERIRÍA:
Firma
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