Request for Consultation -- PVN&D
(Rev. 090217)

Post-vaccination, neurological & developmental problems in children. Length of consultation up to 1 hr, cost $60.00. After completing the form, you will be transferred to PayPal to make payment (PayPal account is not needed to compete the payment through PayPal.) Should you require another form of payment, contact accounting@enhcenter.com. Payment must be completed within three days to retain the queue.
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***Żądanie konsultacji -- problemy poszczepienne, neurologiczne i rozwojowe u dzieci. Długość konsultacji do 1 godz., koszt US$60.00. Po wypełnieniu formularza zostanie Pan/Pani przelaczona do systemu PayPal w celu dokonania płatności (konto PayPal nie jest potrzebne do wyslania płatności za pośrednictwem systemu PayPal.) Jeśli Pan/Pani potrzebuje innej formy płatności, prosimy sie skontaktowac z accounting@enhcenter.com. Oplata musi byc zrobiona w ciagu trzech dni aby utrzymac kolejnosc.
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***Demande de consultation: problèmes post-vaccination, neurologiques et de développement chez les enfants. La durée de la consultation jusqu'à 1 heure coûte 60,00 $. Après avoir rempli le formulaire, vous serez transféré sur PayPal pour effectuer un paiement (un compte PayPal n'est pas nécessaire pour concurrencer le paiement via PayPal.) Si vous avez besoin d'une autre forme de paiement, contactez accounting@enhcenter.com. Le paiement doit être complété en quelques jours pour conserver la file d'attente.
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***Konsultationsanfrage: Nachimpfung, neurologische & Entwicklungsprobleme bei Kindern. Dauer der Beratung bis zu 1 Stunde, kostet $ 60,00. Nach Beendigung des Formulars werden Sie auf PayPal umgestellt, um eine Zahlung zu leisten (PayPal-Konto wird nicht benötigt, um die Zahlung über PayPal zu konkurrieren.) Sollten Sie eine andere Form der Zahlung benötigen, wenden Sie sich bitte an accounting@enhcenter.com. Die Zahlung muss innerhalb von rhree Tagen abgeschlossen sein, um die Warteschlange zu behalten.
  • 1. Contact Information

  • Kontakt: imie i nazwisko --- Nom du contact: nom et prénom --- Kontakt Name: Vor-und Nachname
  • Numer telefonu --- Numéro de téléphone --- Rufnummer
  • Miejscowosc i kraj, Ville et pays, Stadt und Land
  • Pokrewienstwo z pacjentem --- parenté avec le patient --- Verwandtschaft mit dem Patienten
  • 2. Patient Information

  • Pacjent: imie i nazwisko --- Patient: nom et prénom --- Patient: Vor-und Nachname
  • Płeć --- sexe --- Geschlecht
  • Wiek --- âge --- Alter
  • Kto wychowuje dziecko? Qui élève son enfant? Wer dieses Kind aufzucht?
  • The following four fields are highly desired if known. You can get this informtion from your doctor. If unknown, leave blank.

    Następujące cztery pola są wysoce pożądane, jeśli są znane. Możesz uzyskać te informacje od lekarza. Jeśli nie wiadomo, pozostaw puste.

    Les quatre entrées suivantes sont fortement souhaitées si elles sont connues. Vous pouvez obtenir cette information auprès de votre médecin. Si elle est inconnue, laissez vide.

    Die folgenden vier Einträge sind bei Bedarf erwünscht. Sie können diese Informationen von Ihrem Arzt erhalten. Wenn unbekannt, lassen Sie leer.
  • Glowna diagnoza -- Diagnostic primaire -- Primärdiagnose
  • Glowny kod ICD-10 -- Code principal ICD-10 -- Primärer ICD-10 Code
  • Dodatkowa diagnoza -- Diagnostic secondaire -- Sekundäre Diagnose
  • Dodatkowy kod ICD-10 -- Code secondaire ICD-10 --Sekundärer ICD-10 Code
  • Vaccinations

    Szczepienia -- Vaccinations -- Impfungen
  • Jak dlugo chory? --- Combien de temps malade? --- Wie lange krank?
  • Czy objawy sie pojawily po szczepieniu? --- Symptômes ne semblent suivant la vaccination? --- Haben Symptome nach der Impfung?
  • If "3-in-1", count 3, if "5-in-1" count 5, etc...,
    Ile szczepionek podano? (Jezeli 3 w jednej, policz 3, 5 w jednej, policz 5, etc...) --- Combien de vaccins sont donnés? (Si 3 dans un, comptent 3, 5 en un, compter 5, etc ...) --- Wie viele Impfstoffe gibt es? (Wenn drei in einem, zählen 3, 5 in einem, fünf zählen, etc ...)

  • Give number and name, i.e. 5th vaccine, MMR
    Po ktorym szczepieniu symptomy sie pojawily? Podac po ktorej szczepionce i nazwe, np 5ta szczepionka, MMR) --- Après quoi, les symptômes de vaccination ont eu lieu maintenant? Veuillez indiquer le numéro et le nom, c'est à dire 5 vaccin MMR) --- Nach dem jetzt Impfung Symptome aufgetreten? Geben Sie Nummer und Name, das heißt 5. Impfstoff, MMR)
  • Czy nastapilo zatrzymanie w rozwoju lub regres? -- Développement patient n'a arrêté ou régressé? -- Haben Patienten Entwicklung gestoppt oder zurückgegangen?
  • Podaj najbardziej charakterystyczne objawy --- Entrez les symptômes les plus caractéristiques --- Geben Sie die charakteristischen Symptome
  • Czy pacjent jest leczony? --- Le patient est traité? --- Wird der Patient behandelt?
  • Wynik leczenia --- résultat --- Ergebnis
  • How do you rate your child in following categories?

    Jak Pan/Pani ocenia swoje dziecko w nastepujacych kategoriach? --- Comment évaluez-vous votre enfant dans les catégories suivantes? --- Wie Sie Ihr Kind in den folgenden Kategorien zu bewerten?
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    Comportement
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    Discours - mots simples
    Speech - einzelne Wörter
    Wymawianie pojedyńczych słów
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    Discours - Sentences et d'articulation
    Rede - Sätze und Artikulation
    Mówienie pełnymi zdaniami -- wypowiadanie się
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    Contact avec les yeux
    Augenkontakt
    Kontakt wzrokowy
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    Coordination œil-main
    Hand-Auge-Koordination
    Koordynacja ruchu ręka-oko
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    L'équilibre debout et à marcher
    Gleichgewicht Stehen und Gehen
    Zachowanie równowagi stojąc i chodząc
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    Comprendre des instructions
    Verständnis Instruktionen
    Rozumienie poleceń
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    Capacité de suivre les instructions
    Fähigkeit, Anweisungen zu befolgen
    Zdolnosc wykonywania polecen
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    Konzentration, Fokus
    Koncentracja, skupienie uwagi
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    L'interaction sociale
    Soziale Interaktion
    Zachowanie wśród rówieśników
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    Besoin de contact physique
    Brauchen Sie für Physikalische Kontakt
    Potrzeba kontaktu fizycznego
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    Les habitudes de sommeil
    Schlaf-Muster
    Sen
  • Jak się Pan/Pani o nas dowiedział/a? --- Comment avez-vous entendu parler de nous? --- Wie haben Sie von uns gehört?
  • 3. Financial Help --- Pomoc finansowa --- Aide financière --- Verschlechterung (Optional)

    Financial help does not exceed 20% of costs and depends on the family income. Financial help is awarded for the whole length of the program.
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    Pomoc finansowa nie przekracza 20% kosztow leczenia i zalezy od zarobkow rodziny. Pomoc finansowa jest na caly okres leczenia.
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    L'aide financière ne dépasse pas 20% des traitements coûteux et dépend du salaire de la famille. L'aide financière est pour la durée du traitement.
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    Finanzielle Beihilfe 20% der kostspielige Behandlung nicht überschreiten und hängt von der Familienlohn. Finanzielle Hilfe ist für den gesamten Behandlungszeitraum.
  • Czy potrzebujesz pomoc finansowa? --- Avez-vous besoin d'aide financière? --- Haben Sie finanzielle Unterstützung?
  • Roczny dochod rodziny --- Le revenu annuel de la famille --- Jahreseinkommen der Familie
  • Parents + children + others depending on family income in the same household
    Ilosc osob w rodzinie (rodzice + dzieci +inni na utrzymaniu w tym samym mieszkaniu) --- Nombre de personnes dans la famille (parents + enfants + autres personnes à charge dans la même maison) --- Anzahl der Personen in der Familie (Eltern + Kinder + andere im gleichen Haus)
  • Dodatkowe informacje --- Informations complémentaires --- Weitere Informationen
  • Upload additional documents for the last 6 months if available.
    Dolacz opinie i dokumenty z ostatnich 6 miesiecy jezeli posiadasz.
    Téléchargez des documents supplémentaires pour les 6 derniers mois.
    Laden Sie weitere Unterlagen für die letzten 6 Monate, falls verfügbar.