EmailMe Form - 2023 Bourses professionnels de la santé

Nom : *

Prénom Nom

Titre / Rôle : *

Organisation / Centre de traitement / Hôpital : *

Départment : *

Addresse postale (travail) : *

Adresse Adresse ligne 2 ville Etat / Province / Région Code postal / pays

Courriel (travail) : *

Téléphone (travail) :

### - ### - ####

Cellulaire :

### - ### - ####

Au moins un numéro de téléphone doit être indiqué dans ce formulaire.

Quel est le nom de la conférence/atelier auxquels vous désirez assister? *

Quel est le nom de l'organisme en charge de la conférence/atelier auquels vous désirez participer? *

Quelle est la date de l'événement? *

MM / DD / YYYY

Veuillez indiquer le site web de la conférence/atelier: *

Est-ce que l'agenda de l'événement est disponible sur le site? *

Oui (Veuillez indiquer le lien de la page web ci-dessous)

Non, pas encore

Lien direct vers la page web contenant l'agenda de l'événement:

Si l'agenda est disponible, veuillez le télécharger ici:

Est-ce que vous présenterez à la conférence/atelier? *

Non

Oui

Si vous participerez en tant que conférencier / présentateur, veuillez indiquer si vous ferez:

Une présentation orale

Une présentation d'affiches

Animerez un atelier

Autre

Quels sont les coûts pour assister à l'événement? *

Frais d'inscription

Vol / Essence / Train

Hôtel

Autre(s)

Sélectionnez toutes les options qui s'appliquent

Veuillez indiquer la répartition des frais de déplacement : *

Exemple:
Vol = 150$
Taxi = 50$
Frais d'hôtel = 100$
Coût total = 300$

Avez-vous d'autres sources de financement pour assister à cet événement? *

Oui

Non

Téléchargement de fichier *

Veuillez nous faire parvenir un texte (300 à 500 mots) expliquant comment le fait de participer à la conférence/atelier vous aidera dans votre rôle actuel et dans votre travail auprès de personnes atteintes de tumeurs cérébrales, et comment le travail que vous faites et / ou l’opportunité de développement professionnel s’aligne sur les valeurs fondamentales de la Fondation canadienne des tumeurs cérébrales sont : espoir, bienveillance, intégrité, responsabilité et collaboration.. (Formats de fichiers acceptés : Word et Powerpoint)