EmailMe Form - BC BrainWAVE Family Event

Guardian(s) Information /
Information du tuteur *

First Last

Date of Birth /
Date de naissance *

MM / DD / YYYY

Email /
Courriel *

Phone /
Téléphone *

### - ### - ####

Address /
Adresse *

Street Address Address Line 2 City State / Province / Region Postal / Zip Code Country / Region

To help us determine the number of adult tickets needed, are there any additional parents/guardians we should include in your family's profile? /

Pour nous aider à déterminer le nombre de billets pour adultes nécessaires, y a-t-il d'autres parents/tuteurs que nous devrions inclure dans le profil de votre famille? *

Yes / Oui

No / Non

Additional Parent/Guardian Details: Please provide the full name, date of birth, and email address for each additional adult. /

Informations supplémentaires sur les parents/tuteurs : Veuillez fournir le nom complet, la date de naissance et l'adresse e-mail de chaque adulte supplémentaire.

Patient/Survivor Name /
Nom du patient/survivant *

First Last

Date of Birth /
Date de naissance *

MM / DD / YYYY

Do you require any accommodations for accessibility? /

*NOTE: All pathways are flat paved roads or hard-packed gravel to ensure that strollers and wheelchairs are able to get around easily. There are also accessible parking spots reserved at the front of our lot.

Avez-vous besoin de mesures d'adaptation pour l'accessibilité ? *

Yes / Oui

No / Non

If yes, kindly provide further details. /
Si oui, veuillez fournir davantage de détails.

Do you have any specific dietary restrictions? /
Avez-vous des restrictions alimentaires spécifiques ? *

Yes / Oui

No / Non

If yes, kindly provide further details. /
Si oui, veuillez fournir davantage de détails.

To help us determine the number of other tickets needed, are there any additional siblings we should include in your family's profile? /

Pour nous aider à déterminer le nombre de billets additionnels nécessaires, y a-t-il des frères et sœurs supplémentaires que nous devrions inclure dans le profil de votre famille ? *

Yes / Oui

No / Non

Additional Sibling Details: Please provide the full name and date of birth for each additional youth/adolescent. /

Informations supplémentaires sur les frères et sœurs : Veuillez fournir le nom complet et la date de naissance de chaque jeune/adolescent supplémentaire.

STATEMENT OF CONFIDENTIALITY: Participants have the responsibility to keep all personal information that is shared during the event in strict confidence (i.e., names, contact information, personal details, photographs, etc.). Confidentiality is vitally important and establishes trust among all participants. This ensures everyone can freely express their thoughts, knowing their privacy will be respected. Brain Tumour Foundation of Canada staff, facilitators, and volunteers are required by provincial law to report any information that is shared regarding imminent self-harm, imminent harm to others, and child-abuse or neglect. /

DÉCLARATION DE CONFIDENTIALITÉ : Les participants ont la responsabilité de garder toutes les informations personnelles partagées lors de l'événement strictement confidentielles (c.-à-d. noms, coordonnées, détails personnels, photographies, etc.). La confidentialité est essentielle et établit un climat de confiance entre tous les participants. Cela permet à chacun d'exprimer librement ses pensées, en sachant que sa vie privée sera respectée. Le personnel, les animateurs et les bénévoles de la Fondation canadienne des tumeurs cérébrales sont tenus par la loi provinciale de signaler toute information partagée concernant un risque imminent d'automutilation, de préjudice envers autrui ou de maltraitance ou négligence envers un enfant. *

I acknowledge and agree to maintain the confidentiality of all personal information shared during the event.

Je reconnais et accepte de maintenir la confidentialité de toutes les informations personnelles partagées lors de l'événement.

STANDARDS OF BEHAVIOUR: All participants are expected to adhere to the following standards of behaviour before and during events:
- Prohibition of Substances: The consumption of illicit drugs and/or alcohol is strictly forbidden.
- Respectful Communication: Inappropriate language, including offensive or discriminatory remarks, is not tolerated.
- Appropriate Conduct: Any form of inappropriate actions, including aggressive or disruptive behaviour, is prohibited.
Failure to comply with these standards may result in the individual being ineligible for any future event(s). These measures are in place to ensure a safe, respectful, and enjoyable experience for all participants. /

NORMES DE COMPORTEMENT : Tous les participants doivent respecter les normes suivantes avant et pendant les événements :
- Consommations de substances : La consommation de drogues illicites et/ou d'alcool est strictement prohibée.
- Communication respectueuse : Les propos inappropriés, y compris les remarques offensantes ou discriminatoires, ne seront pas tolérés.
- Comportement approprié : Toute forme d'action inappropriée, y compris les comportements agressifs ou perturbateurs, est interdite.
Le non-respect de ces normes peut entraîner l'inéligibilité de la personne à participer à de futurs événements. Ces mesures visent à garantir une expérience sûre, respectueuse et agréable pour tous les participants. *

I acknowledge and agree to adhere to the Standards of Behaviour.

Je reconnais et accepte de respecter les Normes de Comportement.

EVENT WAIVER: I hereby release, indemnify, and agree to hold harmless Brain Tumour Foundation of Canada, and its corporate sponsors, cooperating organizations, and any other parties connected with this program/event offering in any way from and against any costs, suits, liability, and any injury, harm, loss, or damage suffered or sustained as a result of my participation in this event offering or any activities associated therewith. /

RENONCIATION DE RESPONSABILITÉ : Par la présente, je libère, indemnise et m'engage à dégager de toute responsabilité la Fondation canadienne des tumeurs cérébrales, ainsi que ses commanditaires, organisations partenaires et toute autre partie associée à cette offre de programme/événement, de toute dépense, poursuite, responsabilité et de toute blessure, dommage, perte ou préjudice subi ou encouru en raison de ma participation à cet événement ou à toute activité associée. *

I acknowledge that by participating in this event, I release, indemnify, and hold harmless BTFC and its partners from any costs, liability, injury, harm, loss, or damage arising from my participation.

Je reconnais qu'en participant à cet événement, je libère, indemnise et dégage de toute responsabilité la Fondation et ses partenaires de toute dépense, responsabilité, blessure, préjudice, perte ou dommage découlant de ma participation.

Emergency Medical Treatment /
Traitement médical d'urgence *

I hereby consent to and permit emergency treatment in the event of illness or injury.

Par la présente, je donne mon consentement et autorise un traitement d'urgence en cas de maladie ou de blessure.

MULTIMEDIA WAIVER: We, the undersigned, hereby approve the use of our family story and photos/videos taken on behalf of Brain Tumour Foundation of Canada, to be reproduced for inclusion in promotional materials, including, but not limited to the newsletter, website, media, direct mail asks, annual report and the case for support for Brain Tumour Foundation of Canada. We, the undersigned, hereby understand that these pictures/videos will be used as mentioned above unless we request their removal.
We, the undersigned, hereby acknowledge and agree that we are not entitled to and will not claim any compensation or other payment from Brain Tumour Foundation of Canada or Cooperating Organizations for such publication or use.

RENONCIATION MULTIMÉDIA : Nous, les soussignés, donnons notre approbation pour l'utilisation de notre histoire familiale ainsi que des photos/vidéos prises au nom de la Fondation canadienne des tumeurs cérébrales. Ces contenus pourront être reproduits dans des documents promotionnels, y compris, mais sans se limiter au bulletin d'information, site web, médias, demandes de financement direct, rapport annuel et dossier de soutien de la Fondation. Nous comprenons que ces images/vidéos seront utilisées comme indiqué, sauf si nous demandons leur retrait.
Nous reconnaissons et acceptons que nous n'avons aucun droit et ne réclamerons aucune compensation ou autre paiement de la part de la Fondation canadienne des tumeurs cérébrales ou des organisations partenaires pour cette publication ou utilisation. *

I confirm my consent for the use of our family story, photos, and video footage for the purposes outlined above.

Je ne consens pas à l'utilisation de notre histoire familiale, des photos ou des vidéos aux fins décrites ci-dessus.

By completing this form, we will add your Family Profile to our BrainWAVE/GOcervo family list, enabling you to receive updates about upcoming events and resources. To learn more about our BrainWAVE/GOcervo program, please visit: /

En remplissant ce formulaire, nous ajouterons votre profil familial à notre liste de familles BrainWAVE/GOcervo, ce qui vous permettra de recevoir des mises à jour sur les événements et les ressources à venir. Pour en savoir plus sur notre programme BrainWAVE/GOcervo, veuillez visiter: