EmailMe Form - Formulir Pemesanan Rental Mobil

Detail Penyewaan
Kode Sales / Kode Diskon *
Unit Mobil *
Lama Sewa *
Contoh :
- 6 Jam / 12 Jam / 1 Hari (Untuk Harian)
- 3 Minggu (Untuk Mingguan)
- 3 Bulan (Untuk Bulanan)
- 3 Tahun (Untuk Kontrak)
Awal Sewa (TGL & JAM) *
Contoh : 12 Januari 2013 Jam 06.00
Akhir Sewa (TGL & JAM) *
Contoh : 12 Januari 2013 Jam 18.00
Detail Pemesan
Nama Penyewa *
Sesuai Identitas, beserta titel
Contoh :
Mrs. Habibah Nasution
Ms. Nur Aisah
Mr. Hamzah Ajis
Jenis Identitas *
Nomor Identitas *
Sesuai Identitas
Nomor Telepon *
Nomor Handphone *
Email *
Alamat Penjemputan
Jalan / Gang / Komplek *
RT *
RW *
No *
Kecamatan *
Kelurahan *
Kabupaten / Kota *
Kode Pos *
Patokan
Isi dengan detail patokan lokasi jemput
Contoh :
- Depan Alfa Mart
- DLL
Peraturan Sewa *
Ya, Saya Setuju
Saya Tidak Setuju
Silahkan baca peraturan sewa yang tertera di http://devijaya.com/index.php?id=60