EmailMe Form - FORMULIR PENDAFTARAN ONLINE INSTANSI KERJASAMA

ASAL INSTANSI

PROGRAM PERKULIAHAN *

PILIHAN KAMPUS *

PILIHAN PROGRAM STUDI (KAMPUS MERUYA) *

PILIHAN PROGRAM STUDI (KAMPUS WARUNG BUNCIT) *

PILIHAN PROGRAM STUDI (KAMPUS MENTENG) *

TIPE PERKULIAHAN 1 *

TIPE PERKULIAHAN 2 *

TIPE PERKULIAHAN 3 *

KARTU IDENTITAS DIRI *

NO. KTP *

Isi Sesuai KTP

NAMA LENGKAP *

Isi Sesuai KTP

NAMA PANGGILAN *

NAMA IBU KANDUNG *

AGAMA *

TEMPAT LAHIR *

TANGGAL LAHIR *

DD / MM / YYYY

ALAMAT RUMAH *

RT. *

RW. *

KELURAHAN *

KECAMATAN *

KOTA / KABUPATEN *

PROVINSI *

KODE POS *

NO. WHATSAPP *

NO. HP *

EMAIL *

Isi Alamat Email Yang Aktif Digunakan

JENIS KELAMIN *

Pria

Wanita

STATUS PERNIKAHAN *

Sudah Menikah

Belum Menikah

Janda

Duda

UKURAN ALMAMATER *

S

M

L

XL

SUDAH PERNAH KULIAH DI UNIV. MERCU BUANA? *

JURUSAN APA? TAHUN BERAPA DAN JELASKAN ALASAN KELUARNYA *

PENDIDIKAN TERAKHIR *

NO NISN *

ASAL SEKOLAH *

ASAL UNIVERSITAS *

FAKULTAS *

JURUSAN SEKOLAH *

JURUSAN KAMPUS SEBELUMNYA *

TAHUN LULUS *

IPK *

Khusus Lulusan D3 / S1 / Pindahan

NILAI RATA RATA IJAZAH / STTB *

Khusus Lulusan SMU/K

JUMLAH SKS YANG TELAH DITEMPUH *

Khusus Lulusan D3 / S1 / Pindahan

ALAMAT SEKOLAH / UNIVERSITAS *

UPLOAD IJAZAH *

SURAT KETERANGAN PINDAH *

UPLOAD TRANSKIP NILAI *

PENGUASAAN BAHASA INGGRIS *

Baik

Sedang

Buruk

STATUS PEKERJAAN *

NAMA PERUSAHAAN *

JABATAN *

ALAMAT PERUSAHAAN *

NO. TELPON PERUSAHAAN *

NAMA ORANG TUA / WALI *

PEKERJAAN ORANG TUA / WALI *

ALAMAT ORANG TUA / WALI *

NO. HP ORANG TUA / WALI *

BIAYA STUDI DIBAYARKAN OLEH *

PEMBAYARAN UANG PANGKAL *

PEMBAYARAN UANG KULIAH SEMESTER *

APAKAH ANDA PENYANDANG DISABILITAS (ABK) ? *

JIKA YA, SILAHKAN DESKRIPSIKAN DISABILITAS YANG ANDA ALAMI *

INFORMASI DIPEROLEH DARI *