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Veuillez sélectionner l'événement pour lequel vous désirez effectuer du bénévolat parmi la liste suivante :
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Belleville
Brampton
Calgary
Edmonton
Fredericton
Guelph
Hamilton
Kitchener/Waterloo
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Montréal
Newfoundland
North Bay
Ottawa
Saskatoon
Sudbury
Toronto
Vancouver
Victoria
Whitehorse
Windsor
Winnipeg
Yellowknife
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pays
Courriel
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Téléphone
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Nom de la personne à rejoindre en cas d'urgence
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Prénom
Nom
Numéro en cas d'urgence
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Mode de communication préféré
Courriel
Téléphone
Grandeur de t-shirt
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S
M
L
XL
XXL
Comment avez-vous entendu de cette opportunité de bénévolat au sein de la Fondation canadienne des tumeurs cérébrales?
*
Pourquoi voulez-vous vous impliquer comme bénévole à la marche de la Fondation canadienne des tumeurs cérébrales?
*
Quels sont vos passe-temps ou loisirs?
Les informations suivantes nous aident à mieux desservir notre communauté :
Êtes-vous une(e) :
Patient(e) / Survivant(e)
Proche aidant(e)
Professionnel(le) de la santé
Membre de la famille/ami(e)
Autre
Année de naissance :
Si vous êtes un(e) patient(e)/survivant(e), de quel type de tumeur cérébrale êtes-vous atteint(e)?
Non Maligne
Maligne
Grade mixte
Métastases
Inconnu - En attente de pathologie
*Exonération de responsabilité et indemnisation : En signant ce formulaire, je m’engage à exempter la Fondation canadienne des tumeurs cérébrales, les commanditaires corporatifs, les organismes et toutes autres parties liées à cet événement pour toute blessure, mésaventure, préjudice, perte, désagrément ou dommage subi lors de l’événement ou suite à ma participation à la marche ou toute activité s'y rattachant. Par la présente, je consens et j’autorise des traitements d'urgence en cas de maladie ou de blessure. J'autorise également l'utilisation de mon nom et de ma photo lors de l’événement.
Signature électronique :
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Date de la signature :
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MM
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***Si le bénévole a moins de 18 ans, indiquer sa date de naissance :
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Signature électronique du parent/tuteur :
