EmailMe Form - Kwestionariusz Objawów (PL) v.9.5

-------------------------------------------
Poniższy kwestionariusz, po wypełnieniu, jest inwentarzem symptomów specyficznych dla stanu zdrowia pacjenta/ki i jest równoznaczny z ponad czterogodzinnym wywiadem lekarskim. Odpowiedzi zawarte w tym kwestionariuszu są przetworzone przez algorytm napisany przez Dr. Kulisz, który generuje cyfrową reprezentację stanu zdrowia i pozwala na precyzyjne śledzenie zmian w ramach programu poprawy zdrowia.

Po wypełnieniu kwestionariusza prosimy nacisnąć przycisk „Submit/wyślij”. Zostanie Pan/Pani przełączony/a do strony PayPal do opłacenia US$60.00 za przeslanie kwestionariusza, przetworzenie danych i wstępną konsultację. Po opłaceniu kwestionariusza, zostanie Pan/Pani zawiadomiony/a w ciągu 36 godzin o dacie i czasie konsultacji, sposobie połączenia i innych niezbędnych informacjach.

Jeżeli Pan/Pani nie może opłacić kwestionariusza przez PayPal, prosimy o kontakt przez email "email@kulisz.com" PRZED WYPEŁNIENIEM po instrukcję jak przesłać opłatę w inny sposób.

Dziękujemy za powierzenie nam swoich potrzeb zdrowotnych.

World-Wide Naturopathic Health Service

	Ogolny	HDL	LDL
Cholesterol

	1	2	3	4	0
1.1 Bol zoladka po spozyciu kwasnych potraw	1	2	3	4	-
1.2 Czeste dreszcze	1	2	3	4	-
1.3 Poczucie "kamienia" ("kuli") w gardle	1	2	3	4	-
1.4 Wysychanie ust, nosa i/lub oczu	1	2	3	4	-
1.5 Przyspieszony puls po posilku	1	2	3	4	-
1.6 Znerwicowanie, trudnosc uspokojenia sie	1	2	3	4	-
1.7 Dlugie gojenie sie ran i skaleczen	1	2	3	4	-
1.8 Latwy odruch wymiotny	1	2	3	4	-
1.9 Niemoznosc relaksowania sie, odprezenia, napiecie	1	2	3	4	-
1.10 Zimne i wilgotne dlonie i/lub stopy	1	2	3	4	-
1.11 Silne swiatlo drazni	1	2	3	4	-
1.12 Zmniejszona ilosc moczu	1	2	3	4	-
1.13 Silne bicie serca po polozeniu sie	1	2	3	4	-
1.14 “Nerwowy" zoladek	1	2	3	4	-
1.15 Zmniejszony apetyt	1	2	3	4	-
1.16 Czeste zimne poty	1	2	3	4	-
1.17 Czeste goraczki/stany podgoraczkowe	1	2	3	4	-
1.18 Bole, rowniez neuralgiczne (nerwobóle)	1	2	3	4	-
1.19 Zapatrzenie w jedno miejsce	1	2	3	4	-
1.20 Nadkwasota	1	2	3	4	-

	1	2	3	4	0
2.1 Sztywne stawy po przebudzeniu	1	2	3	4	-
2.2 Skurcze miesni nog w nocy	1	2	3	4	-
2.3 "Motyl" w zoladku, bole zoladka	1	2	3	4	-
2.4 Lzawienie, wyciek z nosa	1	2	3	4	-
2.5 Czeste mruganie	1	2	3	4	-
2.6 Opuchniete powieki	1	2	3	4	-
2.7 Zgaga po jedzeniu	1	2	3	4	-
2.8 Poczucie ciaglego glodu, zawroty glowy	1	2	3	4	-
2.9 Szybkie trawienie	1	2	3	4	-
2.10 Czeste wymioty	1	2	3	4	-
2.11 Czeste "drapanie" w gardle	1	2	3	4	-
2.12 Nieregularny oddech	1	2	3	4	-
2.13 Powolny puls, nieregularny i/lub wrazliwosc na zimno	1	2	3	4	-
2.14 "Odbijanie sie" po jedzeniu/piciu	1	2	3	4	-
2.15 Trudnosci z przelykaniem	1	2	3	4	-
2.16 Zatwardzenie na zmiane z rozwolnieniem	1	2	3	4	-
2.17 Powolnosc poranna, potrzeba rozruszania sie	1	2	3	4	-
2.18 Czeste dreszcze/marzniecie	1	2	3	4	-
2.19 Latwe pocenie sie	1	2	3	4	-
2.20 Zle krazenie	1	2	3	4	-
2.21 Czeste przeziebienia, zapalenia oskrzeli, astma	1	2	3	4	-

	1	2	3	4	0
3.1 Potrzeba jedzenia przy/po zdenerwowaniu	1	2	3	4	-
3.2 Nadmierny apetyt	1	2	3	4	-
3.3 Glod miedzy posilkami	1	2	3	4	-
3.4 Glod powoduje rozdraznienie	1	2	3	4	-
3.5 Glod powoduje "rozdygotanie"	1	2	3	4	-
3.6 Posilek przywraca energie (likwiduje zmeczenie)	1	2	3	4	-
3.7 Glod powoduje zawroty glowy	1	2	3	4	-
3.8 Glod powoduje palpitacje serca	1	2	3	4	-
3.9 Popoludniowe bole glowy	1	2	3	4	-
3.10 Nadmiar slodyczy rozstraja zoladek	1	2	3	4	-
3.11 Budzenie sie po kilku godzinach snu, trudnosci z ponownym zasnieciem	1	2	3	4	-
3.12 Uczucie potrzeby kawy i/lub slodyczy	1	2	3	4	-
3.13 Nastroj przygnebienia, depresji, melancholii	1	2	3	4	-
3.14 Blank	1	2	3	4	-

	1	2	3	4	0
4.1 Latwe (szybkie) dretwienie rak i nog	1	2	3	4	-
4.2 Czeste westchnienia, potrzeba powietrza	1	2	3	4	-
4.3 Uczucie trudnosci w oddychaniu	1	2	3	4	-
4.4 Zle samopoczucie na duzych wysokosciach	1	2	3	4	-
4.5 Otwieranie okien w zamknietych pomieszczeniach	1	2	3	4	-
4.6 Latwe zaziebianie sie i goraczka	1	2	3	4	-
4.7 Popoludniowe ziewanie	1	2	3	4	-
4.8 Czeste zawroty glowy	1	2	3	4	-
4.9 Obrzeki kostek, pogarszajace sie w nocy	1	2	3	4	-
4.10 Skurcze miesni pogarszajace sie w czasie chodzenia/cwiczen, "nerwowe" nogi w nocy	1	2	3	4	-
4.11 Brak oddechu przy wysilku	1	2	3	4	-
4.12 Tepy bol w klatce piersiowej promieniujacy do lewej reki/ramienia	1	2	3	4	-
4.13 Latwe siniaczenie sie, ciemnoniebieske plamy na skorze	1	2	3	4	-
4.14 Tendencje do anemii	1	2	3	4	-
4.15 Czeste krwawienie z nosa	1	2	3	4	-
4.16 Szumy w glowie, dzwonienie w uszach	1	2	3	4	-
4.17 Ucisk w klatce piersiowej, pogarszajacy sie przy wysilku	1	2	3	4	-

	1	2	3	4	0
5.1 Zawroty glowy	1	2	3	4	-
5.2 Such skora	1	2	3	4	-
5.3 Piekace stopy	1	2	3	4	-
5.4 Nieostre widzenie ("zamazane")	1	2	3	4	-
5.5 Swedzaca skora (rowniez stop)	1	2	3	4	-
5.6 Nadmierne wypadanie wlosow	1	2	3	4	-
5.7 Czeste stany zapalne skory	1	2	3	4	-
5.8 Gorzki, metaliczny smak w ustach po obudzeniu	1	2	3	4	-
5.9 Trudne/bolesne oddawanie stolca	1	2	3	4	-
5.10 Bezpodstawne obawy, brak pewnosci	1	2	3	4	-
5.11 Zle samopoczucie, bol glowy nad oczami	1	2	3	4	-
5.12 Zle samopoczucie po tlustym jedzeniu	1	2	3	4	-
5.13 Stolec jasnego koloru	1	2	3	4	-
5.14 Luszczenie skory na spodzie stopy	1	2	3	4	-
5.15 Bol miedzy lopatkami	1	2	3	4	-
5.16 Uzywanie preparatow na zatwardzenie (przeciwko zatwardzeniu)	1	2	3	4	-
5.17 Stolec rzadki	1	2	3	4	-
5.18 Historia atakow woreczka zolciowego, kamienie zolciowe	1	2	3	4	-
5.19 Ataki kichania	1	2	3	4	-
5.20 Zle sny, mary	1	2	3	4	-
5.21 Cuchnacy oddech (halitosis)	1	2	3	4	-
5.22 Zle tolerowanie mleka i produktow mlecznych	1	2	3	4	-
5.23 Nieodpornosc na goraca pogode	1	2	3	4	-
5.24 Pieczenie/swedzenie odbytnicy	1	2	3	4	-
5.25 Laknienie slodyczy	1	2	3	4	-

	1	2	3	4	0
6.1 Utrata smaku miesa (Nie dotyczy wegetarian)	1	2	3	4	-
6.2 Oddawanie gazow kilka godzin po jedzeniu	1	2	3	4	-
6.3 Uczucie pieczenia w zoladku, posilek powoduje zanik pieczenia	1	2	3	4	-
6.4 Jezyk pokryty bialym/zoltym nalotem	1	2	3	4	-
6.5 Oddawanie duzych ilosci cuchnacych gazow	1	2	3	4	-
6.6 Niestrawnosc ("zgaga") 30 min do kilku godzin po posilku	1	2	3	4	-
6.7 Niezyt/podraznienie jelit (Mucous colitis)	1	2	3	4	-
6.8 Oddawanie gazow wkrotce po jedzeniu	1	2	3	4	-
6.9 Wzdecia zolodka po posilku	1	2	3	4	-

	1	2	3	4	0
7.1 Bezsennosc	1	2	3	4	-
7.2 Nerwowosc	1	2	3	4	-
7.3 Niemozosc przytycia	1	2	3	4	-
7.4 Nieodpornosc na wysokie temperatury	1	2	3	4	-
7.5 Emocjonalnosc	1	2	3	4	-
7.6 Napady goraca	1	2	3	4	-
7.7 Nocne pocenie sie	1	2	3	4	-
7.8 Cienka, wilgotna skora	1	2	3	4	-
7.9 Wewnetrzne "rozdygotanie"	1	2	3	4	-
7.10 Palpitacje ("kolatanie") serca	1	2	3	4	-
7.11Zwiekszony apetyt bez zwiekszenia wagi	1	2	3	4	-
7.12 Szybkie tetno w spoczynku	1	2	3	4	-
7.13 Skurcze powiek lub twarzy (tik)	1	2	3	4	-
7.14 Rozdraznienie, niemoznosc uspokojenia sie	1	2	3	4	-
7.15 Niemoznosc koncentracji/pracy pod presja/naciskiem	1	2	3	4	-

	1	2	3	4	0
8.1 Tycie	1	2	3	4	-
8.2 Zmniejszenie apetytu	1	2	3	4	-
8.3 Latwosc meczenia sie	1	2	3	4	-
8.4 Dzwonienie w uszach	1	2	3	4	-
8.5 Sennosc za dnia/malo energii	1	2	3	4	-
8.6 Nieodpornosc na zimno	1	2	3	4	-
8.7 Sucha lub luszczaca sie skora	1	2	3	4	-
8.8 Zatwardzenie	1	2	3	4	-
8.9 Nieklarowne, powolne myslenie	1	2	3	4	-
8.10 Latwo wypadajace, szorskie wlosy	1	2	3	4	-
8.11 Poranne bole glowy, zanikaja w czasie dnia	1	2	3	4	-
8.12 Puls ponizej 65/min	1	2	3	4	-
8.13 Czeste oddawanie moczu	1	2	3	4	-
8.14 Ubytek sluchu	1	2	3	4	-
8.15 Zmniejszona inicjatywa	1	2	3	4	-

	1	2	3	4	0
9.1 Zawodna/krotka pamiec	1	2	3	4	-
9.2 Niskie cisnienie krwi	1	2	3	4	-
9.3 Zwiekszone libido (poped plciowy)	1	2	3	4	-
9.4 Silne, rozsadzajace bole glowy	1	2	3	4	-
9.5 Latwe przejedzenie slodyczami/cukrem	1	2	3	4	-

	1	2	3	4	0
10.1 Nienormalnie silne pragnienie (wody)	1	2	3	4	-
10.2 Wzdecia	1	2	3	4	-
10.3 Zwiekszenie wagi (biodra i pas)	1	2	3	4	-
10.4 Zmniejszenie lub brak libido	1	2	3	4	-
10.5 Tendencje do wrzodow pokarmowych, niezytow	1	2	3	4	-
10.6 Latwosc jedzenie duzych ilosci slodyczy bez zlych nastepst.	1	2	3	4	-

	1	2	3	4	0
10.7 Kobiety dorosle: zaburzenia miesiaczkowania	1	2	3	4	-
10.8 Nastolatki: brak miesiaczkowania	1	2	3	4	-

	1	2	3	4	0
11.1 Zawroty glowy	1	2	3	4	-
11.2 Bole glowy	1	2	3	4	-
11.3 Napady goraca (jak przy przekwitaniu)	1	2	3	4	-
11.4 Podniesione cisnienie krwi	1	2	3	4	-
11.5 Cukier w moczu - nie cukrzycowy	1	2	3	4	-

	1	2	3	4	0
11.6 Wlosy wyrastaja na twarzy, plecach piersiach...	1	2	3	4	-
11.7 Pojawianie sie meskich cech	1	2	3	4	-

	1	2	3	4	0
12.1 Slabosc, zawroty glowy	1	2	3	4	-
12.2 Chroniczne zmeczenie	1	2	3	4	-
12.3 Niskie cisnienie krwi	1	2	3	4	-
12.4 Slabe, porowkowane paznokcie	1	2	3	4	-
12.5 Tendencje do pokrzywki	1	2	3	4	-
12.6 Tendencje do artretyzmu	1	2	3	4	-
12.7 Zwiekszenie pocenia sie	1	2	3	4	-
12.8 Klopoty z wyproznianiem sie	1	2	3	4	-
12.9 Zle krazenie	1	2	3	4	-
12.10 Spuchniete kostki	1	2	3	4	-
12.11 Laknienie soli	1	2	3	4	-
12.12 Brazowe plamy lub brazowienie skory	1	2	3	4	-
12.13 Alergie, tendencje do astmy	1	2	3	4	-
12.14 Slabosc po zaziebieniu lub grypie	1	2	3	4	-
12.15 Wyczerpanie fizyczne i nerwowe	1	2	3	4	-
12.16 Trudnosci z oddychaniem	1	2	3	4	-

	1	2	3	4	0
13.1 Halucynacje dzwiekowe	1	2	3	4	-
13.2 Anoreksja	1	2	3	4	-
13.3 Niepokoj, poddenerwowanie	1	2	3	4	-
13.4 Obawy, niepewnosc	1	2	3	4	-
13.5 Zagubienie sie, konfuzja	1	2	3	4	-
13.6 Laknienie slodyczy	1	2	3	4	-
13.7 Przygnebienie, depresja	1	2	3	4	-
13.8 Roztargnienie	1	2	3	4	-
13.9 Zawroty glowy	1	2	3	4	-
13.10 Zmeczenia	1	2	3	4	-
13.11 Przeczucie, ze cos zlego sie stanie	1	2	3	4	-
13.12 Krotka pamiec, zapominanie	1	2	3	4	-
13.13 Bol glowy	1	2	3	4	-
13.14 Hipochondria, przewrazlinienie na punkcie utraty zdrowia	1	2	3	4	-
13.15 Zgaga	1	2	3	4	-
13.16 Bezsennosc	1	2	3	4	-
13.17 Niezrownowazenie	1	2	3	4	-
13.18 Rozdraznienie	1	2	3	4	-
13.19 Paniczne leki	1	2	3	4	-
13.20 Bole miesni	1	2	3	4	-
13.21 Nerwowosc	1	2	3	4	-
13.22 Neuralgia, nerwobóle	1	2	3	4	-
13.23 Zapalenie nerwow, "korzonki"	1	2	3	4	-
13.24 Przeczulenie na halas	1	2	3	4	-
13.25 Brak apetytu	1	2	3	4	-
13.26 Sklonnosc do placzu bez powodu	1	2	3	4	-
13.27 Ogolna slabosc	1	2	3	4	-

	1	2	3	4	0
14F.1 Szybkie meczenie sie	1	2	3	4	-
14F.2 Napiecie przedmiesiaczkowe	1	2	3	4	-
14F.3 Bolesne miesiaczki	1	2	3	4	-
14F.4 Przygnebienie przed miesiaczka	1	2	3	4	-
14F.5 Dlugie, obfite miesiaczki	1	2	3	4	-
14F.6 Bolesne piersi	1	2	3	4	-
14F.7 Miesiaczki zbyt czeste	1	2	3	4	-
14F.8 Uplawy z pochwy	1	2	3	4	-
14F.9 Macica i jajniki usuniete (amputowane)	1	2	3	4	-
14F.10 Napady goraca (jak przy przekwitaniu)	1	2	3	4	-
14F.11 Miesiaczkowanie nieregularne lub rzadsze niz normalne	1	2	3	4	-
14F.12 Wypryski na twarzy, pogarszajace sie w czasie miesiaczkowania	1	2	3	4	-
14F.13 Chroniczna depresja	1	2	3	4	-

	1	2	3	4	0
14M.1 Klopoty z prostata (sterczem)	1	2	3	4	-
14M.2 Trudne oddawanie moczu	1	2	3	4	-
14M.3 Czeste oddawanie moczu w nocy	1	2	3	4	-
14M.4 Przygnebienie, depresja	1	2	3	4	-
14M.5 Bole piet i/lub wewnetrznej strony ud	1	2	3	4	-
14M.6 Uczucie niekompletnego wyproznienia stolca	1	2	3	4	-
14M.7 Brak energii, zmeczenie	1	2	3	4	-
14M.8 Przemieszczjace sie bole (nie w jednym miejscu bez przerwy)	1	2	3	4	-
14M.9 Latwosc meczenia sie	1	2	3	4	-
14M.10 Unikanie aktywnosci	1	2	3	4	-
14M.11 "Nerwowe nogi" w nocy	1	2	3	4	-
14M.12 Zmniejszone libido	1	2	3	4	-

Objawy i nasilenie.