Kwestionariusz Objawów (PL) v.9.5
-------------------------------------------
Poniższy kwestionariusz, po wypełnieniu, jest inwentarzem symptomów specyficznych dla stanu zdrowia pacjenta/ki i jest równoznaczny z ponad czterogodzinnym wywiadem lekarskim. Odpowiedzi zawarte w tym kwestionariuszu są przetworzone przez algorytm napisany przez Dr. Kulisz, który generuje cyfrową reprezentację stanu zdrowia i pozwala na precyzyjne śledzenie zmian w ramach programu poprawy zdrowia.

Po wypełnieniu kwestionariusza prosimy nacisnąć przycisk „Submit/wyślij”. Zostanie Pan/Pani przełączony/a do strony PayPal do opłacenia US$60.00 za przeslanie kwestionariusza, przetworzenie danych i wstępną konsultację. Po opłaceniu kwestionariusza, zostanie Pan/Pani zawiadomiony/a w ciągu 36 godzin o dacie i czasie konsultacji, sposobie połączenia i innych niezbędnych informacjach.

Jeżeli Pan/Pani nie może opłacić kwestionariusza przez PayPal, prosimy o kontakt przez email "email@kulisz.com" PRZED WYPEŁNIENIEM po instrukcję jak przesłać opłatę w inny sposób.

Dziękujemy za powierzenie nam swoich potrzeb zdrowotnych.

World-Wide Naturopathic Health Service
  • Jezeli poprzedni kwestionariusz byl wypelniony szesc miesiecy temu lub wczesniej, prosimy wybrac "Nowy/a".
  • / /
    Miesiac/Dzien/Rok
  • Wybierz "Male" dla mezczyzny lub "Female" dla kobiety.
  • W calach lub centymetrach
  • Wybierz cale lub centymentry

  • Np. : 130/80. Jezeli nie wiesz, wpisz 999/99
  • Ogolny HDL LDL
    Cholesterol
  • Powiedz jak sie czujesz w porownaniu do poprzedniej konsultacji.
  • Bez myslnikow, bez odstepow. Podaj kod kraju i numer kierunkowy.
  • W nastepnym polu "Inni" podaj dodatkowe informacje jak nas znalazles/as
  • Jezeli zadne, wpisz "Zadne"
  • Jezeli zadne, wpisz "Zadne"
  • Wpisz rownierz suplementy. Jezeli zadne, wpisz "Zadne"
  • Czy latwo sie przewracasz/upadasz?
  • Objawy i nasilenie.

    W poniższym kwestionariuszu prosimy zaznaczyć odpowiedzi odnoszące się do obecności i dolegliwosci objawów występujących u Pana/Pani. Jeżeli jakiś objaw u Pana/Pani nie występuje prosimy go pominąć (jest oznaczony domyślnie przez 0). W razie stwierdzenia występowania u siebie danego objawu, prosimy go zaznaczyć na skali od 1 do 4 (1 - lekki, 4 – ciezki, chroniczny, utrudnajacy zycie.)
  • 1 2 3 4 0
    1.1 Bol zoladka po spozyciu kwasnych potraw
    1.2 Czeste dreszcze
    1.3 Poczucie "kamienia" ("kuli") w gardle
    1.4 Wysychanie ust, nosa i/lub oczu
    1.5 Przyspieszony puls po posilku
    1.6 Znerwicowanie, trudnosc uspokojenia sie
    1.7 Dlugie gojenie sie ran i skaleczen
    1.8 Latwy odruch wymiotny
    1.9 Niemoznosc relaksowania sie, odprezenia, napiecie
    1.10 Zimne i wilgotne dlonie i/lub stopy
    1.11 Silne swiatlo drazni
    1.12 Zmniejszona ilosc moczu
    1.13 Silne bicie serca po polozeniu sie
    1.14 “Nerwowy" zoladek
    1.15 Zmniejszony apetyt
    1.16 Czeste zimne poty
    1.17 Czeste goraczki/stany podgoraczkowe
    1.18 Bole, rowniez neuralgiczne (nerwobóle)
    1.19 Zapatrzenie w jedno miejsce
    1.20 Nadkwasota
  • Skala wystepowania objawow od 1 do 4 (1 - lekki, 4 – ciezki, chroniczny, utrudnajacy zycie.) Jezeli objaw nie wystepuje, prosimy go pominac. Jest automatycznie zaznaczony jako "0".
  • 1 2 3 4 0
    2.1 Sztywne stawy po przebudzeniu
    2.2 Skurcze miesni nog w nocy
    2.3 "Motyl" w zoladku, bole zoladka
    2.4 Lzawienie, wyciek z nosa
    2.5 Czeste mruganie
    2.6 Opuchniete powieki
    2.7 Zgaga po jedzeniu
    2.8 Poczucie ciaglego glodu, zawroty glowy
    2.9 Szybkie trawienie
    2.10 Czeste wymioty
    2.11 Czeste "drapanie" w gardle
    2.12 Nieregularny oddech
    2.13 Powolny puls, nieregularny i/lub wrazliwosc na zimno
    2.14 "Odbijanie sie" po jedzeniu/piciu
    2.15 Trudnosci z przelykaniem
    2.16 Zatwardzenie na zmiane z rozwolnieniem
    2.17 Powolnosc poranna, potrzeba rozruszania sie
    2.18 Czeste dreszcze/marzniecie
    2.19 Latwe pocenie sie
    2.20 Zle krazenie
    2.21 Czeste przeziebienia, zapalenia oskrzeli, astma
  • Skala wystepowania objawow od 1 do 4 (1 - lekki, 4 – ciezki, chroniczny, utrudnajacy zycie.) Jezeli objaw nie wystepuje, prosimy go pominac. Jest automatycznie zaznaczony jako "0".
  • 1 2 3 4 0
    3.1 Potrzeba jedzenia przy/po zdenerwowaniu
    3.2 Nadmierny apetyt
    3.3 Glod miedzy posilkami
    3.4 Glod powoduje rozdraznienie
    3.5 Glod powoduje "rozdygotanie"
    3.6 Posilek przywraca energie (likwiduje zmeczenie)
    3.7 Glod powoduje zawroty glowy
    3.8 Glod powoduje palpitacje serca
    3.9 Popoludniowe bole glowy
    3.10 Nadmiar slodyczy rozstraja zoladek
    3.11 Budzenie sie po kilku godzinach snu, trudnosci z ponownym zasnieciem
    3.12 Uczucie potrzeby kawy i/lub slodyczy
    3.13 Nastroj przygnebienia, depresji, melancholii
    3.14 Blank
  • Skala wystepowania objawow od 1 do 4 (1 - lekki, 4 – ciezki, chroniczny, utrudnajacy zycie.) Jezeli objaw nie wystepuje, prosimy go pominac. Jest automatycznie zaznaczony jako "0".
  • 1 2 3 4 0
    4.1 Latwe (szybkie) dretwienie rak i nog
    4.2 Czeste westchnienia, potrzeba powietrza
    4.3 Uczucie trudnosci w oddychaniu
    4.4 Zle samopoczucie na duzych wysokosciach
    4.5 Otwieranie okien w zamknietych pomieszczeniach
    4.6 Latwe zaziebianie sie i goraczka
    4.7 Popoludniowe ziewanie
    4.8 Czeste zawroty glowy
    4.9 Obrzeki kostek, pogarszajace sie w nocy
    4.10 Skurcze miesni pogarszajace sie w czasie chodzenia/cwiczen, "nerwowe" nogi w nocy
    4.11 Brak oddechu przy wysilku
    4.12 Tepy bol w klatce piersiowej promieniujacy do lewej reki/ramienia
    4.13 Latwe siniaczenie sie, ciemnoniebieske plamy na skorze
    4.14 Tendencje do anemii
    4.15 Czeste krwawienie z nosa
    4.16 Szumy w glowie, dzwonienie w uszach
    4.17 Ucisk w klatce piersiowej, pogarszajacy sie przy wysilku
  • Skala wystepowania objawow od 1 do 4 (1 - lekki, 4 – ciezki, chroniczny, utrudnajacy zycie.) Jezeli objaw nie wystepuje, prosimy go pominac. Jest automatycznie zaznaczony jako "0".
  • 1 2 3 4 0
    5.1 Zawroty glowy
    5.2 Such skora
    5.3 Piekace stopy
    5.4 Nieostre widzenie ("zamazane")
    5.5 Swedzaca skora (rowniez stop)
    5.6 Nadmierne wypadanie wlosow
    5.7 Czeste stany zapalne skory
    5.8 Gorzki, metaliczny smak w ustach po obudzeniu
    5.9 Trudne/bolesne oddawanie stolca
    5.10 Bezpodstawne obawy, brak pewnosci
    5.11 Zle samopoczucie, bol glowy nad oczami
    5.12 Zle samopoczucie po tlustym jedzeniu
    5.13 Stolec jasnego koloru
    5.14 Luszczenie skory na spodzie stopy
    5.15 Bol miedzy lopatkami
    5.16 Uzywanie preparatow na zatwardzenie (przeciwko zatwardzeniu)
    5.17 Stolec rzadki
    5.18 Historia atakow woreczka zolciowego, kamienie zolciowe
    5.19 Ataki kichania
    5.20 Zle sny, mary
    5.21 Cuchnacy oddech (halitosis)
    5.22 Zle tolerowanie mleka i produktow mlecznych
    5.23 Nieodpornosc na goraca pogode
    5.24 Pieczenie/swedzenie odbytnicy
    5.25 Laknienie slodyczy
  • Skala wystepowania objawow od 1 do 4 (1 - lekki, 4 – ciezki, chroniczny, utrudnajacy zycie.) Jezeli objaw nie wystepuje, prosimy go pominac. Jest automatycznie zaznaczony jako "0".
  • 1 2 3 4 0
    6.1 Utrata smaku miesa (Nie dotyczy wegetarian)
    6.2 Oddawanie gazow kilka godzin po jedzeniu
    6.3 Uczucie pieczenia w zoladku, posilek powoduje zanik pieczenia
    6.4 Jezyk pokryty bialym/zoltym nalotem
    6.5 Oddawanie duzych ilosci cuchnacych gazow
    6.6 Niestrawnosc ("zgaga") 30 min do kilku godzin po posilku
    6.7 Niezyt/podraznienie jelit (Mucous colitis)
    6.8 Oddawanie gazow wkrotce po jedzeniu
    6.9 Wzdecia zolodka po posilku
  • Symptom rating: Rare – 1, Mild – 2, Moderate – 3, Severe – 4, Not applicable – 0 or “-“(default)
  • 1 2 3 4 0
    7.1 Bezsennosc
    7.2 Nerwowosc
    7.3 Niemozosc przytycia
    7.4 Nieodpornosc na wysokie temperatury
    7.5 Emocjonalnosc
    7.6 Napady goraca
    7.7 Nocne pocenie sie
    7.8 Cienka, wilgotna skora
    7.9 Wewnetrzne "rozdygotanie"
    7.10 Palpitacje ("kolatanie") serca
    7.11Zwiekszony apetyt bez zwiekszenia wagi
    7.12 Szybkie tetno w spoczynku
    7.13 Skurcze powiek lub twarzy (tik)
    7.14 Rozdraznienie, niemoznosc uspokojenia sie
    7.15 Niemoznosc koncentracji/pracy pod presja/naciskiem
  • Skala wystepowania objawow od 1 do 4 (1 - lekki, 4 – ciezki, chroniczny, utrudnajacy zycie.) Jezeli objaw nie wystepuje, prosimy go pominac. Jest automatycznie zaznaczony jako "0".
  • 1 2 3 4 0
    8.1 Tycie
    8.2 Zmniejszenie apetytu
    8.3 Latwosc meczenia sie
    8.4 Dzwonienie w uszach
    8.5 Sennosc za dnia/malo energii
    8.6 Nieodpornosc na zimno
    8.7 Sucha lub luszczaca sie skora
    8.8 Zatwardzenie
    8.9 Nieklarowne, powolne myslenie
    8.10 Latwo wypadajace, szorskie wlosy
    8.11 Poranne bole glowy, zanikaja w czasie dnia
    8.12 Puls ponizej 65/min
    8.13 Czeste oddawanie moczu
    8.14 Ubytek sluchu
    8.15 Zmniejszona inicjatywa
  • Skala wystepowania objawow od 1 do 4 (1 - lekki, 4 – ciezki, chroniczny, utrudnajacy zycie.) Jezeli objaw nie wystepuje, prosimy go pominac. Jest automatycznie zaznaczony jako "0".
  • 1 2 3 4 0
    9.1 Zawodna/krotka pamiec
    9.2 Niskie cisnienie krwi
    9.3 Zwiekszone libido (poped plciowy)
    9.4 Silne, rozsadzajace bole glowy
    9.5 Latwe przejedzenie slodyczami/cukrem
  • Skala wystepowania objawow od 1 do 4 (1 - lekki, 4 – ciezki, chroniczny, utrudnajacy zycie.) Jezeli objaw nie wystepuje, prosimy go pominac. Jest automatycznie zaznaczony jako "0".
  • 1 2 3 4 0
    10.1 Nienormalnie silne pragnienie (wody)
    10.2 Wzdecia
    10.3 Zwiekszenie wagi (biodra i pas)
    10.4 Zmniejszenie lub brak libido
    10.5 Tendencje do wrzodow pokarmowych, niezytow
    10.6 Latwosc jedzenie duzych ilosci slodyczy bez zlych nastepst.
  • 1 2 3 4 0
    10.7 Kobiety dorosle: zaburzenia miesiaczkowania
    10.8 Nastolatki: brak miesiaczkowania
  • Skala wystepowania objawow od 1 do 4 (1 - lekki, 4 – ciezki, chroniczny, utrudnajacy zycie.) Jezeli objaw nie wystepuje, prosimy go pominac. Jest automatycznie zaznaczony jako "0".
  • 1 2 3 4 0
    11.1 Zawroty glowy
    11.2 Bole glowy
    11.3 Napady goraca (jak przy przekwitaniu)
    11.4 Podniesione cisnienie krwi
    11.5 Cukier w moczu - nie cukrzycowy
  • 1 2 3 4 0
    11.6 Wlosy wyrastaja na twarzy, plecach piersiach...
    11.7 Pojawianie sie meskich cech
  • Skala wystepowania objawow od 1 do 4 (1 - lekki, 4 – ciezki, chroniczny, utrudnajacy zycie.) Jezeli objaw nie wystepuje, prosimy go pominac. Jest automatycznie zaznaczony jako "0".
  • 1 2 3 4 0
    12.1 Slabosc, zawroty glowy
    12.2 Chroniczne zmeczenie
    12.3 Niskie cisnienie krwi
    12.4 Slabe, porowkowane paznokcie
    12.5 Tendencje do pokrzywki
    12.6 Tendencje do artretyzmu
    12.7 Zwiekszenie pocenia sie
    12.8 Klopoty z wyproznianiem sie
    12.9 Zle krazenie
    12.10 Spuchniete kostki
    12.11 Laknienie soli
    12.12 Brazowe plamy lub brazowienie skory
    12.13 Alergie, tendencje do astmy
    12.14 Slabosc po zaziebieniu lub grypie
    12.15 Wyczerpanie fizyczne i nerwowe
    12.16 Trudnosci z oddychaniem
  • Skala wystepowania objawow od 1 do 4 (1 - lekki, 4 – ciezki, chroniczny, utrudnajacy zycie.) Jezeli objaw nie wystepuje, prosimy go pominac. Jest automatycznie zaznaczony jako "0".
  • 1 2 3 4 0
    13.1 Halucynacje dzwiekowe
    13.2 Anoreksja
    13.3 Niepokoj, poddenerwowanie
    13.4 Obawy, niepewnosc
    13.5 Zagubienie sie, konfuzja
    13.6 Laknienie slodyczy
    13.7 Przygnebienie, depresja
    13.8 Roztargnienie
    13.9 Zawroty glowy
    13.10 Zmeczenia
    13.11 Przeczucie, ze cos zlego sie stanie
    13.12 Krotka pamiec, zapominanie
    13.13 Bol glowy
    13.14 Hipochondria, przewrazlinienie na punkcie utraty zdrowia
    13.15 Zgaga
    13.16 Bezsennosc
    13.17 Niezrownowazenie
    13.18 Rozdraznienie
    13.19 Paniczne leki
    13.20 Bole miesni
    13.21 Nerwowosc
    13.22 Neuralgia, nerwobóle
    13.23 Zapalenie nerwow, "korzonki"
    13.24 Przeczulenie na halas
    13.25 Brak apetytu
    13.26 Sklonnosc do placzu bez powodu
    13.27 Ogolna slabosc
  • Skala wystepowania objawow od 1 do 4 (1 - lekki, 4 – ciezki, chroniczny, utrudnajacy zycie.) Jezeli objaw nie wystepuje, prosimy go pominac. Jest automatycznie zaznaczony jako "0".
  • 1 2 3 4 0
    14F.1 Szybkie meczenie sie
    14F.2 Napiecie przedmiesiaczkowe
    14F.3 Bolesne miesiaczki
    14F.4 Przygnebienie przed miesiaczka
    14F.5 Dlugie, obfite miesiaczki
    14F.6 Bolesne piersi
    14F.7 Miesiaczki zbyt czeste
    14F.8 Uplawy z pochwy
    14F.9 Macica i jajniki usuniete (amputowane)
    14F.10 Napady goraca (jak przy przekwitaniu)
    14F.11 Miesiaczkowanie nieregularne lub rzadsze niz normalne
    14F.12 Wypryski na twarzy, pogarszajace sie w czasie miesiaczkowania
    14F.13 Chroniczna depresja
  • 1 2 3 4 0
    14M.1 Klopoty z prostata (sterczem)
    14M.2 Trudne oddawanie moczu
    14M.3 Czeste oddawanie moczu w nocy
    14M.4 Przygnebienie, depresja
    14M.5 Bole piet i/lub wewnetrznej strony ud
    14M.6 Uczucie niekompletnego wyproznienia stolca
    14M.7 Brak energii, zmeczenie
    14M.8 Przemieszczjace sie bole (nie w jednym miejscu bez przerwy)
    14M.9 Latwosc meczenia sie
    14M.10 Unikanie aktywnosci
    14M.11 "Nerwowe nogi" w nocy
    14M.12 Zmniejszone libido
  • Prosimy podac dodatkowe pytania jakie Pan/Pani ma i/lub podac dodatkowe informacje dot. Pana/Pani zdrowia. Jezeli zadne, prosimy wpisac "Zadne"
Version 9.5