EmailMe Form - Solicitud de subsidio por COVID19

Sr/a
Presidente
Quien Suscribe,se dirige a Ud. a fin de solicitarle el pago del RECONOCIMIENTO EXTRAORDINARIO POR CIERRE TEMPORAL DE OFICINA DE FARMACIA AFECTADA POR CORONAVIRUS que abona ese Colegio a los profesionales que se acojan a los requisitos. A tal fin se acompaña documental necesaria para el otorgamiento del mismo y declaro que mi oficina de farmacia permaneció cerrada.

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Matricula N° *

D.N.I N° *

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Verifique que no queden espacios vacíos luego del .com o .com.ar al ingresar su emails. En caso de tener inconvenientes recomendamos escribir el correo y no copiar y pegar.

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Días que permaneció cerrada
Desde: *

DD / MM / AAAA

Hasta: *

DD / MM / AAAA

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adjunte, Imagen del Certificado médico del paciente y/o titular de la oficina de farmacia y/o empleado/s de la misma.

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“dibuje su firma con el mouse o yema del dedo”