EmailMe Form - REGISTRATION - Panel on Entrepreneurship

Name (Prénom, Nom de famille) *

Prefix First Last Suffix

Address (Adresse) *

Street Address City State / Province / Region Postal / Zip Code Country / Region

Email (courriel) *

Phone Number (Numéro de téléphone) *

Information About You (Informations personnelles)

This information is used solely for us to better understand our audience.
(Ces informations sont utilisées uniquement pour mieux comprendre notre auditoire.)

Age *

Gender

Current Employment Status / Statut professionnel actuel *

Employed / Employé

Not employed / Sans emploi

Voluntary Unemployment / Chômage volontaire

Professional Affiliation (Select one (1) only) / Affiliation Professionnelle (Sélectionnez un (1) seulement *

Government Employed (Civil Servant) / Employé du gouvernement (Fonctionnaire d'Etat)

Private Sector Employed / Employé du secteur privé

Self-employed / Travailleur indépendant

Student / Étudiant

Name of Employer / Nom de l'Employeur *

If currently unemployed enter "None". If currently a student enter "Student". / Si actuellement vous êtes sans emploi, inscrivez «Aucun». Si actuellement vous êtes étudiant entrez "Étudiant".

What industry sector do you work in? Select only one (1) / Dans quel secteur industriel travaillez-vous? Sélectionnez un seul (1) *

Place of Birth / Lieu de naissance *

How did you first hear about this Roundtable? /Comment avez-vous entendu parler de cet forum ? *