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OUVERTURE DE VOTRE DOSSIER-CLIENT
Les * sont à compléter. Ces informations serviront à débuter l'ouverture de votre dossier-client. Il sera finalisé à votre première visite.
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Information Personnelle
2
Bilan de votre santé
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Information Personnelle
2
Bilan de votre santé
Prénom
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Nom
*
courriel
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téléphone (domicile)
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téléphone (portable)
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téléphone (travail)
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adresse
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Ville
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Code postal
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Date de naissance :
DD
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MM
/
YYYY
DD = jour, MM = mois, YYYY = année
Exemple : 06/02/1975
VEUILLEZ UTILISER LE MOYEN SUIVANT POUR ME JOINDRE:
*
courriel
appel téléphonique (domicile)
appel téléphonique (portable)
texto (téléphone portable)
Messenger
REÇUS MASSOTHÉRAPIE / NATUROTHÉRAPIE
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J'ai besoin d'un reçu.
Je n'ai pas besoin d'un reçu.
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