EmailMeForm
COMUNICACIÓN DE REACCIÓN ADVERSA (SÍNTOMA NO DESEADO)
FORMULARIO PARA PACIENTES
Todos los medicamentos pueden producir síntomas no deseados. Si Ud. o alguna persona de su entorno tuvo un efecto adverso y sospecha que se debe a algún medicamento, complete la siguiente ficha y envíela.
“Al comunicar este tipo de eventos está colaborando con la seguridad de los medicamentos”.
ACERCA DE LA PERSONA QUE EXPERIMENTÓ LA REACCIÓN ADVERSA
Iniciales del Nombre y Apellido
*
Sexo
*
Femenino
Masculino
Fecha de Nacimiento
*
DD
/
MM
/
YYYY
DIA/MES/Año
Peso
*
En KG
Altura
*
En cm
MEDICAMENTO SOSPECHADO
Nombre del medicamento (incluyendo la marca comercial):
*
Dosis (cantidad que contiene cada comprimido, jarabe, ampolla)
Forma Farmcéutica
comprimido
jarabe
inyectable
gotas
crema
Otro
Marcar lo que corresponda
número de lote
Fecha de vencimiento
DD
/
MM
/
YYYY
Fecha de inicio del tratamiento
*
DD
/
MM
/
YYYY
¿Para qué se lo indicaron?
*
Si todavía tiene el envase del medicamento, NO lo descarte.
REACCIÓN ADVERSA
La reacción adversa comenzó:
*
DD
/
MM
/
YYYY
¿Cuál/es fue/ron el/los problema/s que tuvo al usar el medicamento? (POR ORDEN DE APARICIÓN):
*
ACERCA DE LA PERSONA QUE COMPLETA ESTE REPORTE
Nombre y Apellido
*
Telefono incluyendo código de área
*
Email
*
Verifique que no queden espacios vacíos luego del .com o .com.ar al ingresar su emails. En caso de tener inconvenientes recomendamos escribir el correo y no copiar y pegar.
fecha de esta comunicación
*
DD
/
MM
/
YYYY
COMPLETAR ESTA COMUNICACIÓN NO REEMPLAZA LA CONSULTA AL MÉDICO
