COMUNICACIÓN DE REACCIÓN ADVERSA (SÍNTOMA NO DESEADO)

FORMULARIO PARA PACIENTES

Todos los medicamentos pueden producir síntomas no deseados. Si Ud. o alguna persona de su entorno tuvo un efecto adverso y sospecha que se debe a algún medicamento, complete la siguiente ficha y envíela.

“Al comunicar este tipo de eventos está colaborando con la seguridad de los medicamentos”.
  • ACERCA DE LA PERSONA QUE EXPERIMENTÓ LA REACCIÓN ADVERSA

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    DIA/MES/Año
  • En KG
  • En cm
  • MEDICAMENTO SOSPECHADO

  • Marcar lo que corresponda
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  • Si todavía tiene el envase del medicamento, NO lo descarte.
  • REACCIÓN ADVERSA

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  • ACERCA DE LA PERSONA QUE COMPLETA ESTE REPORTE

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  • COMPLETAR ESTA COMUNICACIÓN NO REEMPLAZA LA CONSULTA AL MÉDICO