EmailMeForm
KONFIRMASI PEMBAYARAN
isi kolom dibawah hanya jika anda telah melakukan transfer pembayaran. Nomor rekening pembayaran hanya atas nama MARIA ULFA dengan nomor rekening BCA 5000405321. Jika anda mentransfer selain ke nomor rekening tersebut, maka bukan menjadi tanggung jawab toko kami atas hal apapun yang terjadi di luar kehendak kami.
Tujuan Pembayaran
*
Pilih salah satu
Pendaftaran Reseller
Order Produk
Nama Pemesan
*
First
Last
Nama Pemilik rekening pembayaran
First
Last
Tanggal Transfer
*
DD
/
MM
/
YYYY
Asal Bank Transfer
Please select
BCA
Dari Bank Lain
Jumlah Transfer
*
Rp
Rupiahs
.
Sen
Upload Bukti pembayaran
Powered by
EMF
Online Form
Report Abuse