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INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE
Asegúrese de que toda la información ingresada sea precisa y actual.
Nombre del Estudiante *
First Middle Last
Se debe completar una solicitud por separado para cada estudiante.
Sitio de la Escuela *
Fecha de Nacimiento *
MM / DD / YYYY
Género *
Masculino
Femenino
Número de identificación del distrito estudiantil de MDCPS *
El número de identificación de su estudiante se puede encontrar en su boleta de calificaciones. También pregúntele a su estudiante que este es su número de almuerzo escolar.

(Si no conoce el número de identificación de su hijo, escriba 999-9999)
Nivel de grado actual del año escolar 2022-2023 *
Pre-K
K
1
2
3
4
5
¿Su estudiante recibe almuerzo gratis oa precio reducido? *
Sí
No
Modo de transporte: *
Caminar
Autobús
Recogida de padres
Otro
Estudiante Raza / Origen Nacional *
Etnicidad del niño *
¿El estudiante es competente en inglés? *
Sí
No
¿Este estudiante es hispano o latino? *
Sí, hispano o latino (una persona de cultura u origen cubano, mexicano, puertorriqueño, sudamericano o centroamericano, u otra cultura u origen español, independientemente de la raza).
No, no hispano o latino
Desconocido
Idioma principal: hablado en su hogar *
Inglés
Español
Criollo haitiano / Francés
Otro
Marque todo lo que corresponda
¿Tiene el niño seguro médico? (ej., seguro privado, KidCare, Medicaid) 0 Sí 0 No
(De lo contrario, es posible que podamos ayudarlo a encontrar una cobertura asequible: llame al 211 o visite www.thechildrenstrust.org/parents/health-connect/insurance). *
Sí
No
Jefe de hogar *
Mujer Soltera
Hombre Soltero
Ni un solo cabeza de familia
Marque todo lo que corresponda
Dirección de la casa del estudiante *

Street Address City State / Province / Region Postal / Zip Code Country / Region
Programa Educativo:
Seleccionar Programas Educativos *
Sin Hogar
ELL/LEP
Educación /ESE
Dotados y Talentosos
Bilingüe
N/A
Seleccione todo lo que se aplica a su estudiante.
¿El estudiante tiene una discapacidad documentada? *
Sí
No
En caso afirmativo, DEBE proporcionar documentación de respaldo y completar las siguientes tres preguntas.
Si la respuesta es No, proceda a Información para padres/tutores.
Si es así, ¿tienes
un Plan de Educación Individualizado (IEP) del sistema escolar
un Plan de la Sección 504
un diagnóstico médico de un médico
Otro
Marque todo lo que corresponda
Cargar documentación de respaldo
Si respondió afirmativamente a lo anterior, ¿cómo clasificaría mejor los tipos?
Desórdenes del espectro autista
Condición médica crónica
Trastorno emocional y/o conductual
Discapacidad auditiva (o sordera)
Discapacidad intelectual (o retraso mental)
Discapacidad de aprendizaje
Discapacidad física
Discapacidad del Habla/Lenguaje
Discapacidad visual (o ciego)
Aprendiz del idioma inglés
Otro
Marque todo lo que corresponda
INFORMACIÓN DEL PADRE/TUTOR LEGAL
Padre/Tutor registrado por nombre completo *
First Last
¿Vive el niño con un tutor legal que no sea la madre o el padre? *
Sí
No
Padre Tutor Registrado por Relación con el Estudiante *
Madre
Padre
Tia/Tio
Abuelo/Abuela
Guardián Legal
Otro
Si la dirección del padre/tutor es la misma que la dirección del estudiante, déjelo en blanco.

Street Address City State / Province / Region Postal / Zip Code Country / Region
Registrado por número de teléfono *
### - ### - ####
¿El número de teléfono que aparece arriba es un teléfono celular/móvil?
Sí
No
Portador de teléfono celular *
Sprint
T-Mobile
Metro PCS
AT&T
Verizon
Boost Mobile
Cricket
Otro
Así recibirás actualizaciones y notificaciones a través de mensajes de texto.
Si su operador no está en la lista, haga clic en otro y el supervisor de su sitio agregará el nombre de su operador en una fecha posterior.
Dirección de correo electrónico del padre/tutor *
INFORMACIÓN DE CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA
DEBE COMPLETAR UN MÍNIMO DE DOS CONTACTOS DE EMERGENCIA. ASEGÚRESE DE QUE LA INFORMACIÓN PROPORCIONADA SEA ACTUAL Y PRECISA.
1. NOMBRE COMPLETO *
First Last
Teléfono *
### - ### - ####
Primera relación con el estudiante *
Madre
Padre
Tía
Tío
Hermana/Hermano
Abuela/Abuelo
Amistad de la familia
Otro
Dirección de primero contacto de emergencia *

Street Address City State / Province / Region Postal / Zip Code Country / Region
¿Se debe contactar a la persona anterior en caso de emergencia? *
Sí
No
Se notificará al contacto de emergencia por cualquier motivo que el contacto principal no responda.
¿Está la persona arriba autorizada para recoger al niño? *
Sí
No
NOMBRE COMPLETO de la segunda persona de contacto de emergencia *
First Last
Teléfono *
### - ### - ####
Segunda relación con el estudiante *
Madre
Padre
Tía
Tío
Hermana/Hermano
Abuela/Abuelo
Amistad de la familia
Otro
Dirección de segunda contacto de emergencia *

Street Address Address Line 2 City State / Province / Region Postal / Zip Code Country / Region
¿Está la persona arriba autorizada para recoger al niño? *
Sí
No
¿Se debe contactar a la persona anterior en caso de emergencia? *
Sí
No
Se notificará al contacto de emergencia por cualquier motivo que el contacto principal no responda.
NOMBRE COMPLETO de la tercera persona de contacto de emergencia
First Last
Teléfono
### - ### - ####
Segunda relación con el estudiante *
Madre
Padre
Tía
Tío
Hermana/Hermano
Abuela/Abuelo
Amistad de la familia
Otro
¿Está la persona arriba autorizada para recoger al niño?
Sí
No
¿Se debe contactar a la persona anterior en caso de emergencia?
Sí
No
Se notificará al contacto de emergencia por cualquier motivo que el contacto principal no responda.
INFORMACIÓN DE SALUD DEL ESTUDIANTE
Todas las condiciones de salud, incluidas las alergias, DEBEN divulgarse para garantizar la seguridad de los estudiantes.
Hay alguna condición médica o problema de comportamiento? *
Sí
No
En caso afirmativo, explíquelo porfavor
Tiene su hijo alguna alergia (comida, fiebre del heno, etc.)? *
Sí
No
En caso afirmativo, enumere las alergias
Hay alguna actividad en la que el niño no pueda participar? *
Sí
No
En caso afirmativo, enumere las actividades
AYUDA A NOSOTROS A CONOCER A TU HIJO
Queremos conocer mejor a su hijo para poder brindarle la mejor experiencia posible en nuestros programas.
¿Cuáles son las principales formas en que nos comunicamos su hijo? (Marque todo lo que corresponda) *
Habla y se entiende facilmente.
Habla pero es difícil de entender.
Utiliza dispositivos de comunicación como imágenes o un tablero.
Usa gestos o expresiones como señalar, tirar, sonreír, fruncir el ceño o parpadear
Usa lenguaje de señas
Usa sonidos que no son palabras como reír, llorar o gruñir
¿Qué ayuda recibe su hijo en este momento? (Marque todo lo que corresponda) *
Terapia conductual o servicios
Asesoramiento para problemas emocionales.
Medicamentos diarios (sin incluir vitaminas)
Terapia ocupacional (OT)
Fisioterapia (PT)
Servicios de educación especial en la escuela.
Servicios de educación especial en la escuela.
Ninguna de las anteriores
¿Qué condiciones tiene su hijo que se espera que duren un año o más? (Marque todas las que correspondan) *
Trastorno del espectro autista
Retraso en el desarrollo (solo si es menor de 5 años)
Discapacidad intelectual/desarrollo (mayores de 5 años)
Discapacidad auditiva o sorda
Discapacidad de aprendizaje (edad escolar)
Condición médica o enfermedad
Discapacidad física o impedimento
Problemas con la agresión o el temperamento
Problemas con la atención e hiperactividad (TDAH)
Problemas con depresión o ansiedad
Condición del habla o del lenguaje
Discapacidad visual o ciego
Ninguna de las anteriores
Si marcó "Ninguna de las anteriores" en la pregunta anterior, omita las siguientes dos preguntas y firme a continuación. Si marcó alguna otra respuesta en la pregunta anterior, responda las preguntas restantes y firme a continuación.
¿Alguna de las condiciones marcadas anteriormente le dificulta a su hijo hacer cosas que otros niños de la misma edad pueden hacer?
Sí
No
Para apoyar la participación exitosa de su hijo en este programa, ¿en qué áreas podría necesitar ayuda adicional?
No se necesita ayuda específica
Sostener un lápiz / lápiz, escribir, usar tijeras u otras tareas de motricidad fina
Gestionando sentimientos y conductas.
Actividades académicas, de aprendizaje o de lectura.
Adaptar actividades para tener en cuenta una discapacidad visual o auditiva.
Usar dispositivos de asistencia como una silla de ruedas, muletas, abrazaderas o andadores
Servicios personales como ayuda para alimentarse, ir al baño o cambiarse de ropa.
Otro
Por favor, díganos cualquier otra cosa que considere importante para nosotros saber acerca de su hijo.
Explique
CONSENTIMIENTOS Y DIVULGACIONES EN EL SITIO
Consentimiento para tratamiento médico y / o asunción de riesgo y liberación. En el caso un accidente o enfermedad de su hijo(a) usted autoriza Big Ideas
Educational Services, Inc. o su representante, para admitir al estudiante a un establecimiento para tratamiento médico de emergencia que se considere necesario para su bienestar de salud, consiento a cualquier tratamiento médico que se considere necesario. En consideración de la participación del estudiante en el programa, y asumo todos los riesgos físicas y libera para siempre Big Ideas, sus comisionados, empleados, empleados y agentes de toda responsabilidad, reclamo o pérdida que surja de daños de la admisión o el tratamiento médico administrado. Los padre(s)/guardián(es) reconoce y acepta que la participación en el programa académico y las actividades relacionadas conllevan un riesgo de daño físico y asume todos los riesgos de accidente físico y libera para siempre Big Ideas, sus comisionados, empleados, empleados y agentes de toda responsabilidad, reclamo o pérdida de corporales o daños a la propiedad personal como resultado de la participación del solicitante en el programa académico. *
Estoy de acuerdo
Estoy en desacuerdo
Por la presente autorizo a Big Ideas, y a los miembros de su personal a tomar tales fotografías, televisión
grabaciones y / o transmisión de televisión en vivo del solicitante de registro en su totalidad, o en parte, ya que ellos o
miembros del personal pueden desear, y utilizar y publicar el mismo en lugares y publicaciones como
Big Ideas, o su personal, a su exclusivo criterio, consideran que beneficia a dichas partes. Por la presente renuncio
cualquier derecho que tenga de inspeccionar y / o aprobar el producto terminado que pueda usarse aquí
bajo o el uso específico para el cual se puede aplicar. *
Estoy de acuerdo
Estoy en desacuerdo
Por la presente, autorizo a Big Ideas a transportar al inscrito en excursiones y excursiones aprobadas. Entiendo que Big Ideas utilizará empresas de transporte aseguradas para transportar a mi hijo. El abajo firmante reconoce y acepta que la participación en el programa de campamento de verano y las actividades relacionadas conllevan un riesgo inherente de lesión física. En consideración a la participación del solicitante de registro en el programa, el abajo firmante, en nombre del solicitante de registro, asume todos los riesgos de lesiones físicas y libera y descarga para siempre a Big Ideas, sus comisionados, personal, empleados y agentes de cualquier y toda responsabilidad. , reclamo o pérdida que surja de lesiones corporales o daños a la propiedad personal como resultado de la participación y participación del registrante en el programa. *
Estoy de acuerdo
Estoy en desacuerdo
Por la presente, autorizo a mi hijo a caminar hacia y desde el sitio del programa. Entiendo que mi hijo debe
ingrese al edificio e inmediatamente vaya al área del programa a su llegada. En el momento del despido, mi hijo
debe salir y salir de los terrenos inmediatamente, y no perder el tiempo en el edificio o en la carga del autobús
zona. El programa se reserva el derecho de revocar el permiso para caminar en cualquier momento por acciones consideradas
inapropiado. * *
Estoy de acuerdo
Estoy en desacuerdo
Si acepta, se proporcionará un formulario de liberación adicional. Este formulario DEBE completarse y notarizarse antes
servicios comienzan.
Entiendo que para garantizar que todos los procedimientos de seguridad relacionados con COVID-19 y los procedimientos de despido relacionados con la seguridad en el sitio permanezcan vigentes (es decir, controles de identificación y formularios de caminante), el despido se reducirá a nuestro Procare solo en la acera. Los padres/tutores autorizados permanecerán en su vehículo, un miembro del personal de Big Ideas identificará a los padres/tutores autorizados desde una distancia segura y se llamará a los estudiantes a través de un walkie/talkie para que se vayan a casa. Los estudiantes no serán entregados a personas no autorizadas (es decir, menores de 18 años, personas que no figuran en el registro del estudiante o formulario de consentimiento para recoger, una persona que ha sido eliminada del registro del estudiante por consentimiento del cuidador principal) *
Estoy de acuerdo
Estoy en desacuerdo
Se proporcionará un formulario de autorización adicional. Este formulario DEBE ser completado y notariado antes de que comiencen los servicios.
Política de recogida tardía
Una recogida tardía es en cualquier momento después de la hora de finalización del programa. Los horarios específicos del programa se publican en la ubicación de su escuela. Todas las recogidas tardías se documentarán mediante un aviso por escrito. 3 o más avisos de recogidas tardías resultarán en la terminación de los servicios

NOTA: Solicitamos amablemente que los padres / tutores cooperen con la recogida a tiempo de sus estudiantes. Entendemos que surgen emergencias. También entendemos que el tráfico puede ser difícil o frenético, pero esperamos que todos los niños permanezcan en el programa durante el tiempo requerido y sean recogidos a tiempo. Los problemas de tráfico y las emergencias familiares no justifican el aviso por escrito de recogida tardía.
Procedimientos para recoger tarde o no presentarse

En el caso de que los niños sean recogidos tarde, un miembro del personal designado permanecerá con los niños hasta que los recoja un adulto autorizado para recoger a los estudiantes.

Este miembro del personal designado también hará lo siguiente:
1. Comuníquese con el padre o tutor en casa, en su teléfono celular o en el trabajo.
2. Personas de contacto que figuran en la información de contacto de emergencia.
3. Comuníquese con el supervisor para informarle que los niños están siendo supervisados en el sitio después del horario del programa.
4. Póngase en contacto con las autoridades locales. * *
Estoy de acuerdo
Estoy en desacuerdo
Se proporcionará un formulario de autorización adicional. Este formulario DEBE ser completado y notariado antes de que comiencen los servicios.
Por la presente, autorizo a Big Ideas Educational Services, Inc. a recibir información relacionada con la información académica de mi hijo, es decir, I.E.P., si corresponde, puntajes de FSA y FCAT y calificaciones escolares según lo autorizado por mí o por el director de mi hijo y a usar la misma para determinar un plan educativo para mi hijo. La información académica de mi hijo NO se puede compartir fuera de Big Ideas por ningún motivo, a menos que dicha información se haga anónima. *
Estoy de acuerdo
Estoy en desacuerdo
Esta declaración notifica a los padres que toda la información de los estudiantes proporcionada a Big Ideas Educational Services, Inc. estará protegida (mantenida en un entorno seguro/bajo llave) al final de cada día laboral. También es nuestra responsabilidad garantizar que todos los registros informáticos que mantienen la información de los estudiantes se mantengan de forma segura y protegida de manera adecuada. Además, toda la información obtenida se mantendrá confidencial. *
Confirmado recibo de información
• La Sección 65C-22.006 (2), FAC, requiere un examen físico actual (Formulario 3040) y
registro de vacunas (Formulario 680 o 681) dentro de los 30 días de la inscripción.
• La Sección 402.3125 (5) FS, requiere que los padres requieran que los padres reciban una copia del Niño
Folleto de la instalación de atención, "Conozca su instalación de atención infantil" (CF / PI175-24) o
• La Sección 65C-20.11 (20) (c) (1), FAC, requiere que uno de los padres reciba una copia del día de la familia
Folleto de atención domiciliaria, "Selección de un proveedor de atención diurna familiar en el hogar" (CF / PI 175-28).
• La Sección 65C-22.006 (3) (c), FAC, requiere que los padres sean notificados por escrito de la medida disciplinaria
prácticas utilizadas por la instalación de cuidado infantil, o
• La Sección 65C-20.010 (6) (c), FAC, requiere que se presente una copia por escrito del proveedor de cuidado infantil familiar.
la política de disciplina estará disponible para su revisión por el (los) patrón (s). * *
Confirmado recibo de información
Entiendo que la participación familiar en TODAS las actividades de participación de adultos es Obligatoria. La falta de participación de la familia resultará en el despido de los servicios. *
Estoy de acuerdo
Estoy en desacuerdo
TERMINACIÓN
Una familia puede ser despedida del programa por las siguientes razones:
1. Incumplimiento del compromiso de participación descrito anteriormente.
2. Ausencia excesiva de estudiantes
3. El participante se niega a adherirse a las reglas y regulaciones del aprendizaje a distancia.
4. No asistir a los componentes académicos del aprendizaje a distancia, solo a las electivas.
5. Si Big Ideas Educational Services considera necesario retirar a una familia del programa, según se define en sus políticas y procedimientos, descritos en el manual para padres. * *
Estoy de acuerdo
Estoy en desacuerdo
Su firma a continuación indica que ha recibido los elementos anteriores y que la información
en este formulario de inscripción es completo y preciso.
Firma *
Clear
el padre/tutor dio su consentimiento verbal para que un representante de Big Ideas complete este formulario.
si
no

INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE

INFORMACIÓN DEL PADRE/TUTOR LEGAL

INFORMACIÓN DE CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA

INFORMACIÓN DE SALUD DEL ESTUDIANTE

AYUDA A NOSOTROS A CONOCER A TU HIJO

CONSENTIMIENTOS Y DIVULGACIONES EN EL SITIO

Su firma a continuación indica que ha recibido los elementos anteriores y que la información en este formulario de inscripción es completo y preciso.

Su firma a continuación indica que ha recibido los elementos anteriores y que la información
en este formulario de inscripción es completo y preciso.