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Información General.
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Encuesta de salud.
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Información General.
2
Encuesta de salud.
INFORMACIÓN GENERAL
Fecha:
*
DD
/
MM
/
YYYY
Nombre Completo:
*
RUT:
*
Importante: Ingresar RUT sin puntos, sólo con guión.
SEXO
*
Masculino
Femenino
Fecha Nacimiento
*
DD
/
MM
/
YYYY
Ciudad de residencia
*
Teléfono Celular PERSONAL
*
FAENA
*
POR FAVOR, SELECCIONE:
CMDIC CORDILLERA
CMDIC PUERTO
QUEBRADA BLANCA QB2
MANTO VERDE
CERRO COLORADO
ELECCON CASA CENTRAL
ALTO MOLLE
OTRO
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