oBoli.ru Форма для регистрации симптомов и жалоб на боль в пояснице.

Если вы собираетесь посетить врача, вы можете заполнить эту форму и отправить его на свой собственный адрес электронной почты. Оттуда вы можете распечатать его в качестве напоминания для посещения, или если ваш врач принимает электронную почту, пересылать ему / ей перед приемом.

Вы также можете распечатать пустой бланк и заполнить его. Это может помочь вам лучше помнить важную информацию. Ваш врач может получить более ясную картину и больше времени для изучения и думать о ваших проблемах. Форма или любой другой материал на этом сайте, не заменяет профессиональную медицинскую консультацию, диагностику или лечение.

Разделы отмеченные звездочкой должны быть заполнены. Когда это будет сделано, то форма может быть отправлено.
  • Напишите здесь, когда у вас были в первый раз боли в пояснице.
  • Напишите здесь даты травма вашей пояснице и его характер. Если нет, оставьте пустым.
  • Напишите здесь последний раз когда боль в пояснице стало еще хуже. Если нет, оставьте пустым.
  • Напишите здесь характер вашей боли в пояснице. Например, острый, тупой, пульсирующий и т.д.
  • Пишите здесь свои оценки интенсивности вашей боли в спине по шкале 0-10 о. (0 = нет боли - 10 = Наиболее сильная боль когда-либо)
  • Напишите здесь продолжительности предыдущих эпизодов вашей боли в пояснице. Если нет, оставьте пустым.
  • Выберите лучший вариант или запишите его в свободное пространство.
  • Выберите лучший вариант или запишите его в свободное пространство.
  • Выберите лучший вариант или запишите его в свободное пространство.
  • Напишите здесь то, что делает ваша боль в пояснице хуже.
  • Напишите здесь то, что делает ваша боль в пояснице лучше.
  • Выберите лучший вариант.
  • Choose the best option.
  • Если ваша спина была прооперирована, напишите здесь время операции и ее тип.
  • Если у вас есть иррадиирующая боль напишите здесь. Выберите лучший вариант или запишите в свободное пространство.
  • Если у вас есть онемение или покалывание напишите здесь. Выберите лучший вариант или запишите в свободное пространство.
  • Пишите здесь, если у вас боли в других областях. Если нет, оставьте пустым.
  • Пишите здесь, если у вас есть дополнительные симптомы. Вы можете написать больше, чем один. Если нет, оставьте пустым.
  • Напишите здесь последний препарат вы использовали для вашей боли в пояснице. Напишите название, дозировка и количество доз вы принимали за день.
  • Напишите здесь препарат(ы) вы использовали ранее для вашей боли в пояснице. Напишите название, дозировка и количество доз вы принимали за день.
  • Напишите здесь лекарства, которые вы используете для других заболеваний. Напишите название, дозировка и количество доз вы принимали за день.
  • Напишите здесь другие заболевания у вас есть. Если нет, оставьте пустым.
  • Напишите здесь травяные добавки вы используете. Напишите название, дозировка и количество доз вы принимали за день.
  • Напишите здесь дополнительную информацию вы хотите, чтобы ваш врач знал, и вы думаете, влияет на ваши проблемы.
  • Напишите здесь самое главное, о котором вы хотите получить информацию или положение врача во время вашего визита. Например, диагностика, возможности реабилитации, необходимость хирургического вмешательства, какие возможные побочные эффекты лечения, потребность в отпуске по болезни и так далее.
  • Напишите здесь вторая важная вещь, о которой вы хотите получить информацию или положение врача во время вашего визита.
  • Напишите здесь дополнительные важные вещи, о которых вы хотите получить информацию или положение врача во время вашего визита. Пожалуйста, примите во внимание, что врач, как правило имеет ограниченное время для приема.