EmailMe Form - Form Informasi Obat

Name *
First Last
Umur *
Jenis Kelamin *
Laki-Laki
Perempuan
Hamil/Menyusui *
Ya
Tidak
Email *
No. HP
Web Site
Nama Obat yang Diresepkan *
Tuliskan nama dagang/patent dan nama generiknya (nama dibawah nama dagang)
Penyakit yang Pernah diderita *
Penyakit dapat berupa penyakit yang berat maupun ringan
Keluhan yang dirasakan saat ini : *
Riwayat Alergi *
Alergi obat maupun makanan
Obat-obat yang pernah digunakan *
Bisa berupa obat yang dibeli sendiri ataupun obat yang diresepkan dokter. Jika anda mengkonsumsi jamu atau obat herbal, sebutkan jamu apa yang anda konsumsi
Mengkonsumsi Obat Rutin atau tidak? *
Misal : anda adalah penderita penyakit Diabetes atau hipertensi, tuliskan penyakit dan obat rutin dikonsumsi
Suku *
Berat Badang/Tinggi Badan
Hasil Tes Laboratorium
diisi jika memang ada. Jika ada gangguan ginjal, sebutkan nilai SrCr (serum creatinin)nya
Wilayah Domisili