EmailMe Form - SI-YANI

1. Nama *
2. Nomor telepon *
3. Nama Instansi
4. Alamat
5. Email *
6. JENIS LAYANAN YANG DIINGINKAN *
- Wisata Ilmiah/Kuliah Kerja Lapangan : waktu maksimal 3 hari dengan jumlah peserta minimal 10 orang

- Praktik Kerja Lapangan/Magang : waktu minimal 5 hari, jumlah peserta maksimal 10 orang
7. Mulai Tanggal : *
DD / MM / YYYY
Sampai Tanggal :
DD / MM / YYYY
8. Jumlah Peserta: *
9. Materi Dipilih: *
Rodentologi
Entomologi
Mikrobiologi, Imunologi dan Biomol
Parasitologi
Epidemiologi,Informasi Kesehatan
Instalasi Hewan Coba
Instalasi Sumber Daya Tumbuhan
Bisa dipilih lebih dari 1 (satu)
10. Unggah Surat Permohonan atau Surat Pengantar
Unggah/upload scan surat permohonan dalam format pfd/jpeg dengan ukuran maksimal 5 MB
11. Catatan: