EmailMe Form - 2024年度サマースクール参加申

参加者　Participant

参加者氏名（ローマ字）Applicant Name in English *

Last First

参加者氏名（漢字/かな表記）Applicant Name in Japanese

Last First

参加者氏名（読み仮名/カタカナ表記）Applicant Name in Yomigana

Last First

参加者生年月日 Applicant Date of Birth *

MM / DD / YYYY

参加者の性別 Applicant Gender *

Male

Female

参加者国籍 Applicant Nationality *

参加者の第一言語 Applicant Primary Language *

参加者自宅電話番号（半角記入）
Applicant Home Phone

### - ### - ####

参加者自宅住所 Applicant Home Address *

Street Address 1 Address Line 2 City State / Province / Region Postal / Zip Code Country / Region

参加者の顔写真 Applicant Profile Picture *

兄弟姉妹の有無 Siblings *

はい（リセ・ケネディ日本人学校に在籍）Yes, s/he is (or they are) attending Lyceum Kennedy Japanese School

はい（リセ・ケネディ日本人学校には在籍していない）Yes, but s/he is (they are) not attending Lyceum Kennedy Japanese School

いいえ No

保護者 1 　Parent/Guardian 1

保護者1と参加者との関係　
Relation to the applicant *

保護者1 氏名（ローマ字）
Parent/Guardian 1 Name *

Last First

保護者1 氏名（日本語）
Parent/Guardian 1 Name in Japanese

Last First

保護者1 連絡先:携帯番号（半角記入）
Parent/Guardian 1 Cell Number *

### - ### - ####

保護者1 連絡先:Eメール（半角記入）
Parent/Guardian 1 　Email Address *

保護者1 自宅住所　
Parent/Guardian 1 Address Info

参加者とは異住所の場合のみ記入。
If the address is different from student, please fill out here.

Street Address 1 Address Line 2 City State / Province / Region Postal / Zip Code Country / Region

保護者 2　Parent/Guardian 2

保護者2と参加者の関係　
Relation to the applicant

保護者2 氏名（ローマ字）
Parent/Guardian 2 Name

Last First

保護者2 氏名（日本語）
Parent/Guardian 2 Name in Japanese

Last First

保護者2 自宅住所　
Parent/Guardian 2 Address Info

参加者及び保護者 1とは異住所の場合のみ記入。
If the address of Parent/Guardian 2 is different from the address of Student or the address of Parent/Guardian 1, please fill out here.

Street Address 1 Address Line 2 City State / Province / Region Postal / Zip Code Country / Region

保護者2 連絡先:携帯番号（半角記入）
Parent/Guardian 2 Cell Number

### - ### - ####

保護者2 連絡先:Eメール（半角記入）
Parent/Guardian 2 　Email Address

Offering Programs

内容については本校ウェブサイトをご覧ください。
https://jp.lyceumkennedy.org/summerschool

参加プログラム
Programs（Choose one） *

幼児クラス Preschool Program (Children born in 2019 or 2020）

小学生クラス Elementary Program（Children born between 2012-2018）

親子教室 Mommy and Me Program（Children born in 2021）

オンライン個別指導 Online Tutoring (Elementary Students)

対面サマースクール　幼児クラス・小学クラス参加週
複数選択可
On site summer school for preschool & elementary students
Attending week(s) *

第1週（7/1~7/5, except 7/4） Week 1

第2週（7/8～7/12）Week 2

第3週（7/15～7/19）Week 3

第4週（7/22～7/26）Week 4

対面サマースクール　親子教室参加週
複数選択可
On site summer school for Pre-School students
Attending week(s) *

第1週（7/1・7/3・7/5) Week 1

第2週（7/8・7/10・7/12）Week 2

第3週（7/15・7/17・7/19）Week 3

第4週（7/22・7/24・7/26）Week 4

Tシャツ購入希望枚数

Number of T-shirt you wish to purchase

幼児・小学生の参加者は、期間中、本校指定のTシャツを着用します。親子教室の参加者は私服で参加可能です。学校より参加児童全員に1枚進呈します。それ以上必要な場合は希望枚数を入力して購入してください。$15/1枚
All participants for Preschool and Elementary programs will wear the school's designated T-shirt. Mommy-Me participants can wear own clothes. One T-shirt will be provided by the school. If you need more than that, please enter the number of T-shirts you wish to purchase. $15/a T-Shirt

アフターケア
Optional Aftercare (until 17:30)

放課後のアフターケア希望者は参加する週とお迎えの時間を選択してください。 If you would like to receive after-school care, please select your preferred week and the pick-up time.

オンラインサマースクール個別指導参加（対象：小学生）希望の日時を選択してください。複数選択可 Online summer school for elementary students. Attending hour(s)

	1コマ目 9:00~9:50 am	2コマ目 10:00~10:50 am	3コマ目 11:00~11:50 am
第1週　7月1日（Mon）July 1
7月2日（Tues）July 2
7月3日（Wed）July 3
7月5日（Fri）July 5
第2週　7月8日（月）July 8
7月9日（火）July 9
7月10日（水）July 10
7月11日（木）July 11
7月12日（金）July 12
第3週　7月15日（月）July 15
7月16日（火）July 16
7月17日（水）July 17
7月18日（木）July 18
7月19日（金）July 19
第4週　7月22日（月）July 22
7月23日（火）July 23
7月24日（水）July 24
7月25日（木）July 25
7月26日（金）July 26

オンラインサマースクール個別指導<日本語上達クラス>　参加費
Online summer school tuition for elementary school student *

参加総合計回数　Total number of class(es) to attend

幼児と同伴者の関係
Relation of the attenant to the applicant *

幼児と参加する同伴者の氏名（ローマ字）Name of the person who attends the applicant in English. *

Last First

幼児と参加する同伴者の氏名（日本語）Name of the person who attends the applicant in Japanese.

Last First

参加児童のアレルギーの有無
Participants' Allergies *

ある / Yes

ない / No

アレルギーの種類　
Type of Allergies *

<出版物及びウェブサイトへの写真掲載>
For Publication of Photos on Printed Matter and the School Web Site

リセ・ケネディ日本人学校ではホームページ、学校案内、新聞記事、SNS（Facebook/Instagram）などに写真を掲載し子どもたちの活動の様子を紹介しています。尚、出版物やウェブサイトに（特別な場合を除き）生徒の名前がはっきりと掲載されることはありません。また、児童生徒の退学後に写真が掲載されていることもあります。

Website and newspaper articles distributed by the Lyceum Kennedy Japanese School help inform current and interested parents about us by posting students' pictures. These may appear on the school brochure, newspaper, newsletter and social media (Facebook/Instagram). Pictures of students may remain even after the students are no longer in the school.

ホームページ、学校案内、新聞記事、SNS（Facebook/Instagram）などへの写真掲載に同意します。

Do you authorize Lyceum Kennedy to publish your child’s/children’s photos on educational and informative documents, newspaper articles, the school website, and Facebook/Instagram? *

はい / Yes

いいえ / No

＜お支払いのきまり＞

・申し込みをキャンセルされる場合、返金はありませんので、十分にお考えの上お申し込みください。
・参加開始日までに納金の確認が取れていない場合、参加をお断りすることがあります。

＜参加に関する注意事項＞
・全ての参加者は

Health Examination Form

の提出が必要です。
・幼児クラスの参加児童はトイレトレーニングの完了が必須です。
・参加児童生徒が集団生活やオンライン学習に支障をきたす場合は、何らかの対応を取らせていただくことがあります。ご了承ください。

- No refund after completed registration.
- An applicant cannot take courses without full tuition payment.
- $40 will be charged for the bounced check.
- All the participants are required to submit the Health Examination Form.
- Students for the preschool class are expected to be fully toilet-trained.
- A student may not be permitted access to a class if he/she has caused a disturbance.

オンライン/対面サマースクール参加に関する注意事項と費用に関する規定をすべて了承の上、上記の通り申し込みます。

I hereby register for the Online/In Person Summer School Program with my child. I have read and will comply with the policy and conditions. *

保護者氏名 Parent/Guardian Name

保護者署名　Parent/Guardian Signature *

Clear

署名日　Date *

MM / DD / YYYY

以下の質問は今後の学校運営の参考にさせていただくものです。

ご協力ください。

The following question will be used as a reference for future school management.

リセ・ケネディ日本人学校のサマースクールを知るようになったきっかけは次のどれですか。
複数回答可
Could you tell us how you get to know our summer school. *

新聞広告・記事 via articles and advatisement on the Japanese free papers

知人・友人の紹介 via friends

ウェッブサイト by our school webiste

学校からの案内 by the flyer

SNS

その他 Others

	Week 1 (7/1～7/5）	Week 2（7/8～7/12）	Week 3（7/15～7/19）	Week 4（7/22～7/26）
16:30 Pick-up
17:30 Pick-up

参加者 Participant

保護者 1 Parent/Guardian 1

保護者 2 Parent/Guardian 2

Offering Programs

アフターケア Optional Aftercare (until 17:30)

＜お支払いのきまり＞

以下の質問は今後の学校運営の参考にさせていただくものです。

参加者　Participant

保護者 1 　Parent/Guardian 1

保護者 2　Parent/Guardian 2

アフターケア
Optional Aftercare (until 17:30)